Actualités du CNPS
Retour sur les 50 ans du CNPS

 
     Discours de François BLANCHECOTTE, Président du CNPS

 

Bonjour à toutes et à tous, je suis particulièrement heureux de vous accueillir pour cette journée de rentrée exceptionnelle, au cours de laquelle nous célébrons les 50 ans du CNPS. Celui-ci s’est rapidement imposé comme un interlocuteur des pouvoirs publics.

En 50 ans, le CNPS a toujours défendu que la santé publique ne pouvait pas être abordée uniquement d’un point de vue économique. Il a soutenu cette position avant même que la question des déficits ne devienne aussi centrale qu’elle l’est aujourd’hui. Beaucoup de réformes se sont succédées, demandant toujours plus avec moins de moyens.

Nous partageons les objectifs du plan « Ma Santé 2022 », mais il soulève également des inquiétudes sur la qualité des soins et le modèle économique.

Nous voulons préserver l’exercice libéral des métiers de santé, dont nous pensons qu’il est le mieux à même de répondre aux défis actuels. Pour y parvenir, nous sommes évidemment prêts à évoluer.

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50 ans d’exercice libéral en santé : et maintenant ?

 
    Keynote : l’évolution des libéraux de santé

 


Stéphane RAPELLI
Socio-économiste des métiers des professions libérales

Par nature, les professionnels de santé libéraux n’aiment pas tellement l’entreprise. Pourtant, il s’agit d’un ensemble de moyens matériels et humains qui concourent à la réalisation d’un exercice donné sous contraintes économiques. Cela vous définit assez bien.

Au regard des indicateurs, vous constituez un secteur dynamique, y compris du point de vue de l’emploi. Les disparités sont cependant importantes et révèlent des mutations profondes, avec un développement du salariat et une évolution des structures juridiques. De plus en plus de professionnels exercent désormais en groupe. Nous observons une progression très forte du nombre de sociétés commerciales, en particulier chez les paramédicaux.

La vision entrepreneuriale correspond à une demande des nouvelles générations, notamment car elle facilite l’équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée. Elle permet d’assurer la permanence des soins, tout en dégageant du temps pour se former. Cette évolution suppose toutefois de composer avec d’autres métiers. Elle fait émerger de nouveaux besoins et oblige à déléguer.

Depuis quelques années, l’interprofessionnalisation est incitée par les pouvoirs publics, par le biais de structures physiques ou d’organisations collaboratives. Les résultats sont toutefois mitigés, car la démarche vise avant tout à assurer la maîtrise des dépenses de santé. Elle ne se traduit pas par une véritable dynamique, même si certains dispositifs commencent à s’imposer, car ils correspondent aux enjeux des praticiens, des populations et des territoires.

Le numérique pourrait constituer un accélérateur, en permettant une interprofessionnalisation 2.0. Les premières plateformes sont apparues en 2010, mais nous assistons actuellement à des changements majeurs. Certains acteurs sont parvenus à lever plusieurs dizaines de millions d’euros.

Dans ce contexte, le danger qui vous menace est de perdre la maîtrise de votre métier. Les plateformes sont gérées par des entrepreneurs et sont adossées à des mutuelles ou à des assurances. La spécificité de l’exercice libéral est liée à votre savoir et au fait que vous êtes capables de l’appliquer à chaque situation. Il vous faut la préserver.

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Débat : 50 ans d’exercice libéral en santé

Participent aux échanges :
Thierry PEAN, chef du bureau des professions libérales, DGE
Michel CHASSANG, président du groupe des professions libérales au CESE, pilote de l’expérimentation sur la participation citoyenne
Philippe GAERTNER, vice-président de l’UNAPL, vice-président de l’OPCO PEPSS

Sylvie FONLUPT

Comment percevez-vous les professionnels libéraux de santé ? Sont-ils différents des autres entrepreneurs libéraux ?

Thierry PEAN

Les professionnels de santé présentent des spécificités, d’abord parce qu’elles sont les plus nombreuses et qu’elles connaissent une progression importante. Malgré l’augmentation de l’exercice collectif, le poids des entreprises individuelles demeure majeur. Votre secteur est dynamique. Néanmoins, en moyenne, vos structures emploient un peu de moins de salariés que les secteurs juridique et technique.

Sylvie FONLUPT

La profession de pharmacien a profondément évolué et de manière très rapide. Comment expliquez-vous cette mutation ?

Philippe GAERTNER

Le virage s’est opéré il y a une douzaine d’années, pour faciliter l’accès aux soins des patients. En 2006, un haut fonctionnaire a fait le pari de sortir les produits des réserves hospitalières et de faire confiance aux officines. Pour des raisons diverses, beaucoup n’y étaient pas très favorables. Pourtant, les résultats ont immédiatement été très positifs, notamment en termes d’observance des traitements.
La loi Hôpital-Patients-Santé-Territoires a modifié la définition de la profession, en confiant des missions aux pharmaciens. Ce changement a été essentiel. Nous avons assisté à un basculement du commerce vers la santé. Cela a ensuite permis d’autres évolutions, comme l’introduction des honoraires. Nous sommes désormais davantage impliqués dans l’accompagnement des patients. Nous leur permettons de mieux s’approprier leurs traitements et d’y adhérer, particulièrement dans le cas des maladies chroniques.
Les interventions de toutes les professions sont complémentaires et n’ont pas vocation à empiéter sur les responsabilités des uns et des autres. Pour le comprendre, nous avons besoin de lieux d’échanges, comme le CNPS. Il est également important de faire passer ce message auprès de nos bases. L’objectif est uniquement de rendre plus facile l’accès aux soins pour les patients.

Sylvie FONLUPT

Quel a été le changement majeur dans l’exercice libéral ? Qu’est-ce qui demeure comme un fondement intangible ?

Michel CHASSANG

Il n’est pas facile de définir l’exercice libéral. Quatre piliers avaient été définis en 1928, dont la liberté d’installation, la liberté de prescription, la liberté de choix des patients et l’entente directe sur la valeur des actes. Certains demeurent mais des évolutions sont néanmoins intervenues et d’autres modifications continueront à être mises en œuvre.
Pour moi, la principale mutation est liée à la pression financière croissante sur notre système de santé. À un moment, nous n’aurons plus aucune marge de manœuvre. Il n’est pas possible d’exiger toujours plus d’économies.
Le développement de l’interprofessionnalité, par le biais de groupements physiques ou non, constitue également un changement majeur. Ce mouvement est parfois voulu, parfois subi. Nous ne pouvons pas nier l’existence de tensions, généralement liées à des problématiques de financements. Dans ce contexte, nous devons nous unir et surtout pas nous diviser, ce qui est malheureusement trop souvent le cas. Les pouvoirs publics se servent de cette situation pour imposer des évolutions qui ne nous sont pas favorables. Il faut trouver un dispositif permettant d’avoir une rémunération encourageant le travail en équipe.
La place de l’hôpital dans le système de santé représente aussi un enjeu. À l’heure du virage ambulatoire, il faudra obtenir les moyens de le mettre réellement en œuvre.

Sylvie FONLUPT

Comment voyez-vous le développement de l’interprofessionnalité ?

Philippe GAERTNER

L’intérêt de l’interprofessionnalité, entre professionnels de santé mais également avec d’autres professions, est de permettre une approche transversale d’un certain nombre de sujets qui sont aujourd’hui abordés uniquement en silo. Il faut que tout le monde puisse s’inscrire dans une logique commune. Évidemment, cela suppose de trouver des équilibres. Ensemble, nous pouvons être plus forts.
Nous devons absolument nous saisir des sujets importants, comme la permanence des soins. Sinon, nous prenons le risque de voir se développer d’autres structures. Il faut également que nous renforcions notre dimension entrepreneuriale.

Sylvie FONLUPT

Les autres professions libérales sont-elles confrontées aux mêmes enjeux ?

Thierry PEAN

Oui. Certaines professions disposent d’ailleurs d’outils pour constituer des structures interprofessionnelles, ce qui n’est pas le cas dans le domaine de la santé.

De la salle

Comment conciliez-vous la liberté de prescription avec les recommandations des agences sanitaires ? En matière d’interprofessionnalité, que pensez-vous de la SISA ?

Stéphane RAPELLI

Tous les statuts sont perfectibles. Certaines professions n’ont pas attendu que les pouvoirs publics proposent des solutions pour travailler ensemble.

Michel CHASSANG

La HAS a été créée pour nous éclairer sur un certain nombre de sujets. Elle a parfaitement le droit de prendre des positions. Elle est dans son rôle lorsqu’elle élabore des référentiels. Il revient ensuite aux politiques de prendre des décisions, en concertation avec les professionnels. Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas. Nous l’avons également constaté avec l’homéopathie.

Philippe GAERTNER

La HAS est passée du champ médical au champ médico-économique. Ce choix a forcément des conséquences.

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50 ans d’évolutions et révolutions en santé, et c’est pas fini

  Keynote : histoire des innovations en santé


Marie-Françoise de PANGE
Directrice de Buzz Médecin

L’innovation est parfois choisie, et parfois subie.

Il y a 50 ans, l’informatique hospitalière concernait principalement la gestion, et un peu la recherche. Les dossiers médicaux ont mis du temps à s’imposer.

L’arrivée des premiers micro-ordinateurs personnels a permis l’émergence progressive de logiciels. Les évolutions ont pris de nombreuses années. Internet a toutefois constitué un tournant majeur. Il a introduit de nouvelles modalités de communication et modifié fortement la relation avec les patients. Les médecins en ont tiré des conséquences sur leurs pratiques.

Le poste de travail des médecins a été profondément impacté par la mise en œuvre de la télétransmission obligatoire des feuilles de soins. Le système a peiné à se déployer. Si les pharmaciens l’ont facilement adopté, en y ajoutant le tiers payant, les autres professionnels ont été plus réticents.

Le DMP a été annoncé depuis 2004. Les médecins étaient plutôt séduits, mais les expérimentations n’ont finalement pas eu les suites escomptées. Des initiatives régionales ont, en revanche, réussi à s’imposer.

Les smartphones sont aujourd’hui généralisés. Ils constituent une innovation très appréciable, avec de multiples applications pour les médecins. Ils facilitent également le suivi des patients.

Les médecins ont été plus circonspects avec les objets connectés, qu’ils considéraient souvent comme des gadgets. Ils tendent cependant à se faire une place croissante, notamment avec l’essor de la téléconsultation et de la télésurveillance pour les maladies chroniques.

Le développement de la télémédecine a été acté depuis 2004, mais celui-ci n’est pas encore totalement mis en œuvre, même si des évolutions commencent à intervenir, avec des réalisations concrètes.

Le big data constitue également un enjeu majeur, avec de multiples projets en cours.

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Débat : intelligence artificielle et éthique font-elles bon ménage ?

Participent aux échanges :
Judith MEHL, cofondatrice de Ethik-IA
Luis GODINHO, président de l’UNSAF
Jean-Paul ORTIZ, président de la CSMF
Alexis VERVIALLE, chargé de mission Offre de soins de France Asso Santé
Norbert NABET, directeur général d’activité Nehs

Sylvie FONLUPT

Les audioprothésistes sont une profession pionnière. Comment mobilisez-vous les ressources de l’intelligence artificielle ?

Luis GODINHO

Le terme « intelligence artificielle » introduit une confusion sémantique, car il ne s’agit que de notre intelligence augmentée. Les aides auditives l’intègrent néanmoins depuis le début des années 2000, avec des algorithmes permettant de gérer les différents bruits et de faciliter la programmation des appareils. Nous nous appuyons sur « l’apprentissage machine » et nous utilisons des technologies facilitatrices.

Sylvie FONLUPT

Les médecins sont tout de même inquiets face à l’utilisation des données personnelles.

Jean-Paul ORTIZ

Le risque est grand de voir des données personnelles utilisées à des fins contraires à l’éthique médicale. Nous sommes inquiets du rôle que peuvent jouer les GAFA, comme en témoigne déjà l’exemple de Google. Une réflexion éthique me semble essentielle dans ce domaine.

Sylvie FONLUPT

Les complémentaires se servent-elles de ces données pour construire des services nouveaux ?

Norbert NABET

Nous respectons évidemment les réglementations européennes. Pour le moment, nous commençons à proposer des outils mais les perspectives sont très importantes. Nous pourrions aller jusqu’à la prescription de comportements, ce qui pourrait aussi poser un certain nombre de problèmes.

Sylvie FONLUPT

Quel est le point de vue des patients ?

Alexis VERVIALLE

Nous avons également des préoccupations sur les données personnelles, malgré le cadre fixé par le RGPD. Le numérique en santé réinterroge les droits des patients, qui ont été acquis au fil des années. Il impose des évolutions, notamment avec le développement des plateformes.

Sylvie FONLUPT

Ethik-IA est une initiative à la fois citoyenne et académique. Vous proposez une troisième voie.

Judith MEHL

Nous sommes partis de constats simples. Les données de santé doivent être utilisées, mais dans un cadre prédéfini.
Au quotidien, nous fournissons beaucoup d’informations aux GAFA sans trop nous en soucier. Nous ne devons pas bloquer l’accès aux innovations en France mais nous appuyer sur des mécanismes de régulation. Des évolutions ont été introduites par la loi de bioéthique, notamment la garantie humaine.

Sylvie FONLUPT

Celles-ci répondent-elles à vos préoccupations ?

Jean-Paul ORTIZ

Le maintien de la garantie humaine est essentiel pour sauver notre éthique médicale et notre culture française. Nous ne pouvons pas nous comparer avec des pays comme la Chine.

Sylvie FONLUPT

Le numérique n’a pas de frontière. Comment faire face à des plateformes mondiales ?

Judith MEHL

Nous devons nous assurer que les innovations sont utilisées en adéquation avec nos règles.

Sylvie FONLUPT

Les complémentaires peuvent-elles aider au développement d’outils ?

Norbert NABET

Bien entendu. L’enjeu est de trouver un équilibre permettant de ne pas être dépendants des machines. Il est urgent de s’emparer du sujet et de trouver les meilleurs usages. L’objectif doit être de gagner en efficacité et non pas de se substituer à l’intervention humaine. Malheureusement, je crois que nous ne prenons pas encore toute la dimension de la révolution que constitue l’intelligence artificielle. Il ne faut pas faire n’importe quoi mais ne pas non plus être bloqués par nos peurs.

Jean-Paul ORTIZ

Le monde évolue extrêmement vite. Il existe un certain nombre d’initiatives menées par des médecins et des industriels. Elles sont très intéressantes, car elles pourraient nous permettre de dépasser les freins actuels.

Jean-Paul ORTIZ

Le monde évolue extrêmement vite. Il existe un certain nombre d’initiatives menées par des médecins et des industriels. Elles sont très intéressantes, car elles pourraient nous permettre de dépasser les freins actuels.

Luis GODINHO

Il existe un enjeu très fort en termes d’explications auprès des patients.

Alexis VERVIALLE

Les Français sont déjà perdus dans la complexité de leur système de santé, et le numérique en rajoute. Nous devons travailler pour faire évoluer certaines représentations.

De la salle

Faut-il reconnaître un droit de propriété aux données de santé ?

Alexis VERVIALLE

Nous sommes en cours de réflexion sur le sujet. Notre position n’est pas totalement tranchée.

De la salle

N’est-ce pas paradoxal d’avoir peur des GAFA et d’utiliser des messageries non sécurisées ?

Jean-Paul ORTIZ

L’enjeu est de se protéger contre l’utilisation globalisée qui pourrait être faite des données personnelles. Nous avons beaucoup de progrès à faire concernant les outils sécurisés. Il en existe mais ils ne sont pas simples d’utilisation ou peu déployés. Nous nous tournons donc vers les solutions qui sont privilégiées par chacun de nous au quotidien.

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Débat : la nouvelle organisation territoriale est-elle compatible avec l’exercice libéral ?

Participent aux échanges :
Nicolas REVEL, directeur général de l’UNCAM
Sanche d’ABRANAVEL, virtual care director de Doctolib
Jean-Carles GRELIER, député LR de la Sarthe
Philippe VERMESCH, président du SML;

Sylvie FONLUPT

Quel regard portez-vous sur la réorganisation territoriale, avec les CPTS et les diverses expérimentations en cours ?

Philippe VERMESCH

Nous avons l’habitude de travailler ensemble depuis longtemps entre professionnels de santé. Les CPTS présentent l’avantage de formaliser le dispositif et d’apporter des financements. Ils sont cependant assez complexes à mettre en place. Je pense que beaucoup de projets ne se concrétiseront pas. À long terme, nous devrons en outre veiller au respect de notre indépendance.

Sylvie FONLUPT

En quoi les CPTS vont-elles structurer les soins de proximité ? Comment rassurer les professionnels de santé ?

Nicolas REVEL

Nous nous rejoignons sur la nécessité d’améliorer l’organisation des soins dans les territoires, mais nous devons éviter que le cadre soit imposé d’en haut. Les acteurs doivent être en mesure de trouver des solutions singulières. Il me semble que nous avons intégré cette approche dans notre accord. Celui-ci reste assez vaste. Il ne prévoit que trois missions obligatoires et deux missions complémentaires. La manière dont elles sont prises en compte n’est pas prédéfinie. Nous serons attentifs au respect de cet esprit.
Les CPTS doivent embarquer les acteurs de la ville mais également prendre en compte les liens avec l’hôpital, le médico-social et le social. Elles n’ont pas vocation à modifier les grandes règles de l’exercice libéral. J’entends les craintes qui sont exprimées autour des financements, mais je pense qu’elles ne sont pas fondées. Il ne faudrait pas qu’elles débouchent sur un statu quo.

Sylvie FONLUPT

L’une des missions des CPTS est la prise en charge des soins non programmés. Que pensez-vous de l’arrivée d’un numéro unique d’appel ? Aurait-il été préférable de conserver un numéro distinct ?

Nicolas REVEL

Je ne connais pas les propositions du groupe de travail missionné par la ministre. Elles devraient être connues en fin d’année. Le plus important est d’avoir une solution simple pour les patients, qui permette également de distinguer facilement l’urgence vitale. En outre, il ne suffit pas de créer un point d’entrée. Il faudra organiser des mécanismes de prise en charge.

Sylvie FONLUPT

Comment une start-up comme Doctolib peut-elle contribuer à la prise en compte des soins non programmés ?

Sanche d’ABRANAVEL

Notre lancement date de 2013. Notre ambition est de faciliter l’accès aux soins en permettant des prises de rendez-vous en ligne. Nous développons également la téléconsultation dans le cadre du suivi des patients, et nous proposons des outils de gestion de leur activité aux professionnels de santé. Nous investissons beaucoup sur le renforcement de la coordination, en facilitant l’orientation vers des tiers et les échanges sécurisés.
En matière de soins non programmés, nous avons formulé des propositions concrètes.

Sylvie FONLUPT

Vous avez rédigé un livre blanc sur l’avenir de la santé et présenté une proposition de loi. Quel est votre regard sur les évolutions en cours ?

Jean-Carles GRELIER

Nous ne sortirons pas des difficultés actuelles sans envisager des coopérations et de la pluridisciplinarité. Les CPTS vont le permettre. J’ai néanmoins quelques réserves. La santé sera inévitablement au cœur des prochaines échéances électorales. Or, les élus n’ont pas réellement été associés à la démarche. Je regrette également que la place des patients n’ait pas été institutionnalisée, car c’est à eux que le dispositif s’adresse en premier.

Nicolas REVEL

Les patients sont parfois intégrés dans la gouvernance des CPTS. La place des élus n’a pas été prise en compte dans l’accord, mais des instances de dialogue et de concertation peuvent être créées.

Sylvie FONLUPT

Des projets de CPTS sont-ils en concurrence ?

Nicolas REVEL

Si les projets sont crédibles, la seule solution est de les rassembler, même si cela demande un peu de temps.

Philippe VERMESCH

Théoriquement, il revient aux ARS de faire des arbitrages. Dans les faits, les élus sont intégrés dans les projets. Ils en sont souvent des facilitateurs, notamment par la mise à disposition de locaux.

Sylvie FONLUPT

Xavier Bertrand est favorable à une régulation à l’échelle régionale, avec un ORDAM. Quel est votre point de vue sur ce sujet ?

Jean-Carles GRELIER

Je ne partage pas sa vision. En revanche, je pense que le statut des ARS pourrait être modifié pour y associer plus fortement les élus et permettre une programmation des investissements.

Nicolas REVEL

Je ne crois pas qu’un ORDAM soit le meilleur outil, car il impliquerait des tarifs différenciés. 

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50 ans d’intersyndicalisme au service des soins de ville : faut-il tout réinventer ?

  Keynote : CNPS, 50 ans de combats et de construction


Pierre-Yves POINDRON
Journaliste

L’équilibre des comptes de la Sécurité sociale est progressivement devenu une question centrale, avec le développement de la maîtrise comptable des dépenses de santé. Dès 1979, différentes mesures ont été mises en place. Le plan Juppé, en 1995, va impulser un changement majeur, avec l’instauration d’une enveloppe dont les dépassements devaient faire l’objet d’un reversement. Il a également introduit la LFSS et la régionalisation, et conforté l’évaluation.

Depuis 2004, la place des complémentaires a été renforcée dans le jeu conventionnel. Cette évolution n’est pas sans risque, car elle peut conduire à une sélection des patients et à une déclinaison des cotisations en fonction de leurs engagements comportementaux.

L’évaluation des actes, des pratiques professionnelles et des établissements de santé a pris une importance croissante. Elle constitue la base de la maîtrise médicalisée.

En 50 ans, le pourcentage de personnes âgées a augmenté. Les maladies chroniques sont de plus en plus nombreuses. Le besoin de prise en charge et de coordination est accru. Or, l’évolution de la démographie médicale n’est pas favorable. Pour l’instant, seule l’installation des infirmiers est régulée, mais le risque de voir cette liberté remise en cause demeure. Des évolutions sont déjà sensibles en ce qui concerne l’octroi des aides pour le recrutement des assistants médicaux, qui est limité aux praticiens du secteur 1.

La plupart des organisations syndicales ont signé l’accord cadre instaurant les CPTS.

La prévention prend de plus en plus d’importance. Les associations ont également vu leur place reconnue, notamment sous l’impulsion des associations de lutte contre le Sida.

Au fil du temps, les piliers de l’exercice libéral ont été un peu affaiblis par les pouvoirs publics. La liberté de choix des patients est probablement celle qui résiste le mieux, car les patients y sont particulièrement attachés.

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