Discours de François BLANCHECOTTE, Président du CNPS

Mesdames, Messieurs,
Mesdames, Messieurs les Présidents de syndicats membres du CNPS,
Mesdames, Messieurs les Présidents et représentants des CDPS et CRPS,
Mes chers amis, 

Je suis particulièrement heureux de vous accueillir à cette convention, organisée par le CNPS, et je tiens à vous remercier de votre fidélité malgré les difficultés de transport auxquelles nous sommes confrontés aujourd’hui.

Mais l’agenda social de la SNCF n’est pas ce qui a guidé le CNPS dans la reformulation de notre convention de printemps. Nous avons voulu vous proposer un rendez-vous plus concentré sur une demi-journée, laissant plus de place à l’expression des intervenants afin de creuser un sujet. J’espère que cette nouvelle formule vous conviendra.

Lorsque nous avons conçu le programme, nous avions envisagé de traiter de façon pratique comment la stratégie nationale de santé, publiée fin décembre au Journal officiel, allait modifier le quotidien des libéraux de santé.

Mais, si vous me permettez cette métaphore ferroviaire d’actualité, un train en cache souvent un autre. La stratégie de transformation du système de santé lancée début février par le Premier ministre, qui en est le versant opérationnel et concret, est en réalité ce dont nous allons traiter.

Dr Michel VARROUD VIAL
Conseiller médical offre de soins primaires, Direction Générale de l’Offre de soins

Sylvie FONLUPT

Cette première séquence vise à présenter le contenu de la stratégie nationale de santé, ou la stratégie de transformation du système de santé. La ministre de la Santé a publié sa stratégie nationale pour 2018-2022 en décembre. En février, elle a lancé les cinq chantiers de transformation du système de santé. La réforme est menée très rapidement.

Michel VARROUD-VIAL

Je vous présenterai les intentions et la configuration de ce chantier de stratégie de transformation du système de santé (STSS), annoncé en février.

La stratégie est issue de la perception que le système de santé a besoin d’une profonde transformation puisqu’il est à bout de souffle. L’accès aux soins, le burn out des professionnels ou la soutenabilité du système requièrent une stratégie globale de transformation et non des réformes partielles.

Cinq chantiers sont lancés : tous sont complémentaires. Le premier porte sur la pertinence, pas seulement des soins, mais aussi des parcours (ou prise en charge coordonnée d’un patient). Des mesures phares sont annoncées : la Haute Autorité de Santé publiera des critères de pertinence sur dix pathologies, dont le diabète et l’insuffisance rénale chronique, en coordination avec les CNP et le collège de médecine générale. Il s’agit aussi de mesurer la satisfaction des patients. Ces indicateurs représentent 40 millions d’euros dans le budget de l’ONDAM de 80 milliards d’euros. Il s’agit également d’améliorer la qualité des soins et de leur soutenabilité, sachant que 30 % des actes sont inutiles. Les pilotes sont le Pr Dominique Le GULUDEC, le Pr Olivier LYON-CAHEN et Alain-Michel CERETTI.

Le second porte sur le financement et la régulation. Ceci passe par l’abandon d’une rémunération uniquement basée sur l’activité pour une rémunération à 50 % à l’activité et à 50 % à la performance ou aux parcours qui aboutiront à des coopérations nécessaires entre acteurs. Ce chantier s’appuiera sur l’article 51 de la LFSS2018 qui permet de lancer des expérimentations. Ces expérimentations ne permettront pas de déroger aux compétences des uns et des autres. Les pilotes sont Jean-Marc AUBERT et Nathacha LEMAIRE.

Le troisième chantier est celui du numérique et vise à généraliser l’accessibilité en ligne des patients à leurs données médicales, à dématérialiser les prescriptions et à simplifier le partage de l’information entre les professionnels de santé (MSS, hôpital numérique, e-parcours et SNAC, DMP et gestion des bases de données). Les pilotes sont Dominique PON et Annelore COURY.

Le quatrième concerne les ressources humaines et vise à améliorer la qualité de vie au travail, grâce à des méthodes de gestion adaptées, et à traiter la formation des professionnels de santé. Les pilotes sont Stéphanie RIST, Antoine TESNIERE et un étudiant pour la formation et Aurélien ROUSSEAU pour les ressources humaines.

Le cinquième est celui de l’organisation territoriale des soins, point majeur du système de santé. L’idée est de décloisonner les acteurs. La structuration des soins de ville constitue un premier chantier. Il convient de trouver de nouveaux modes de fonctionnement. L’articulation entre le premier et le second recours est un point important dans les soins de ville, ainsi qu’entre soins de ville et GHT. L’organisation territoriale élargie vise à offrir une offre de santé globale à la population, avec des offreurs libéraux et publics. L’expérimentation et les nouveaux modes de tarification devraient permettre d’aboutir à cette nouvelle organisation. Les pilotes sont Pierre PRIBILE et Norbert NABET.

Les pilotes s’appuieront sur trois concertations : institutionnelles avec les fédérations, les syndicats et les associations, patients et professionnels avec des focus-groupes et une consultation citoyenne, et régionales avec les ARS et les CRSA.

Les pilotes cadrent actuellement la concertation. Une feuille de route opérationnelle devrait être proposée en mai, sauf pour le chantier relatif à la réforme du financement pour lequel les propositions sont plutôt attendues en fin d’année. La consultation citoyenne numérique devrait être réalisée en juin.

Sylvie FONLUPT

Le terme de ressources humaines ne trahit-il pas le souhait d’étatiser ? Des professionnels de santé libéraux peuvent-ils être concernés par ce terme ?

Intervenants :

M. Nicolas REVEL, Directeur Général de l’UNCAM
Pr Dominique LE GULUDEC, Présidente de la HAS
Dr Catherine MOJAÏSKY, Présidente de la CNSD

La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

La pertinence fait l’objet du premier chantier. La ministre indique qu’entre 20 et 40 % des actes sont inutiles. Vous êtes la pilote du chantier, Madame la Présidente.

Dominique LE GULUDEC

Je suis cardiologue et médecin nucléaire et suis présidente de la HAS depuis décembre 2017.

Nous avons un bon système de santé, même s’il n’est pas parfait, et nous voulons le maintenir. Régulons-le nous-mêmes, par la qualité, nous professionnels. Nous devons saisir cette chance.

La pertinence s’entend au sens de la pertinence clinique, au niveau individuel, pour la HAS. Il s’agit de la bonne intervention, au bon moment, pour le patient.

C’est à la fois pas trop et pas trop peu. Une intervention peut être inutile, avec des coûts et des risques injustifiés. Le trop peu a également des conséquences, avec des pertes de chances pour les patients.

Le trop est davantage documenté et lié à des raisons culturelles, au fait que des patients préfèrent avoir des prescriptions, au rôle de l’industrie, aux professionnels qui craignent de passer à côté d’un diagnostic.

La sous-utilisation est constatée en prévention et s’accompagne d’un sous-accès aux soins, d’une valorisation insuffisante de certains soins – comme les soins conservateurs en dentaire.

Cette pertinence clinique diffère de l’efficience du système et repose sur trois éléments : la connaissance scientifique, l’expérience du professionnel et les préférences du patient. Les recommandations permettent de construire cette pertinence, même si une récente étude montre qu’en Australie, le taux d’adhésion sur les parcours définis en pédiatrie est de 60 %.

La Haute Autorité de Santé doit évaluer les produits, en vue de leur remboursement, certifier les établissements et recommander des bonnes pratiques. Nous avons un programme pluriannuel de pertinence, construit avec les CNP. La HAS réunit tous les acteurs, gère les intérêts déclarés, utilise des méthodes et regarde la littérature internationale, avec transparence, rigueur et indépendance.

Sylvie FONLUPT

Il vous est demandé de définir des parcours pour les dix pathologies les plus fréquentes. Comment définir une rémunération au parcours ?

Intervenants :

Pr Guy VALLANCIEN, ancien Chef du département d’urologie de l’Institut mutualiste Montsouris
Dr Jean-Paul ORTIZ, Président de la CSMF

La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

La récente polémique autour des infirmières de pratique avancée nous rappelle que des irritants demeurent. Comment faire évoluer les métiers ? Quels sont les besoins réels des professionnels sur le terrain ? Comment imaginez-vous l’adaptation des métiers, dans le cadre de la transformation de la stratégie du système de soins ?

Guy VALLANCIEN

Dans un monde qui galope, nous piétinons et sommes des dinosaures. Les progrès technologiques sont constants et nous résistons, en termes d’organisation. Je suis donc inquiet.

Sylvie FONLUPT

Vous avez fait évoluer le métier des infirmiers en leur confiant des tâches robotiques. Quel bilan tirez-vous de ces expérimentations ?

Intervenants :

Pr Yves MATILLON, Membre du Comité de Pilotage de la recertification des médecins
Dr Philippe VERMESCH, Président du SML

La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

Un rapport sur la certification sera rendu en septembre 2018. La commission mise en place pour les médecins a suscité la colère puisqu’elle n’associe ni syndicats libéraux ni syndicats hospitaliers. Le comité de pilotage est présidé par Serge Uzan.

Pourquoi ce dispositif de recertification intervient-il alors que les professions libérales se croyaient à l’abri, avec le dispositif découlant du DPC et de l’insuffisance professionnelle ?

Yves MATILLON

Je reprendrai une présentation effectuée en 2007 devant le Conseil national de l’ordre des médecins. La loi de 2002 prévoyait que l’Ordre devait veiller au maintien des principes de moralité, de probité et de compétences.

J’ai travaillé sur ce sujet en étant mandaté par huit ministres. Nous avions travaillé avec les Ordres, les syndicats libéraux et les fédérations hospitalières. Nous avons publié un ouvrage sur les référentiels métiers et compétences des généralistes, des sages-femmes et des obstétriciens, sur le principe que le même acte devait être rémunéré de la même manière, quel que soit son auteur.

Un scandale a eu lieu en Grande-Bretagne, avec l’affaire Shipman qui a provoqué la mort de 250 patients. Une organisation est chargée de la recertification des médecins, le General Medical Council, indépendant depuis 1983. 15 000 médecins sont enregistrés chaque année (un tiers formé au Royaume-Uni). Chaque acteur a un rôle distinct.

Au Canada, le Collège des médecins du Québec comporte une direction de l’amélioration de l’exercice qui surveille les prescriptions et peut effectuer des visites d’inspection professionnelle.

Aux Etats-Unis, l’ABMS définit des critères objectifs tels que les soins aux patients, les connaissances médicales, l’amélioration de la pratique (revue par les pairs), la capacité de communication…

L’Union européenne des médecins spécialistes considère que les compétences reposent sur les connaissances, les savoir-faire et les savoir-être.

L’autorisation d’exercice est distincte de la qualification. Le système de contractualisation doit être équivalent entre système public et système libéral.

Globalement, les médecins sont professionnels de santé dès qu’ils sont diplômés. Le système est toutefois complexe avec les ordres, les syndicats, les agences, les représentations des usagers… Le groupe de travail sur la recertification devra aboutir à un mécanisme concret et efficace.

Dans tous les grands pays où ce système existe, l’acteur professionnel joue un rôle prédominant et les agences n’interviennent pas dans le processus.

Sylvie FONLUPT

Philippe Vermesch, vous avez exprimé de vives inquiétudes. Etes-vous rassuré par cette présentation sur les exemples internationaux ?

Les membres du Bureau national du CNPS

Sylvie FONLUPT

Le système de santé sera-t-il moins complexe demain ?

Philippe BESSET

Je pense qu’il sera au contraire plus compliqué, mais que les outils permettront toutefois d’affronter ces complexités.

La France était le deuxième pays, derrière les Etats-Unis, dans la part de son PIB consacrée à la santé. Or, nos dépenses sont celles qui évoluent le moins. Nous ne pourrons maintenir nos efforts.

Je suis choquée par les propos de Guy Vallancien qui préconise une diminution des médecins. La notion d’expertise est privilégiée à celle proximité. Je ne suis pas sûr qu’il faille des officiers de santé en zone rurale et que les médecins n’aient pas à être implantés en milieu rural.

Sur la recertification, les notaires mettent en place des visites confraternelles, organisées par l’Ordre. Uni avec le DPC, ce système permettrait de contrôler la qualité, sans mettre en place de nouveaux organismes chargés de la certification.

Sylvie FONLUPT

L’organisation territoriale sera-t-elle plus simple ?