Le CNPS a constaté que plusieurs des questions posées dans le cadre du Grand débat national par le président de la République faisaient également partie des préoccupations des professionnels libéraux de santé. C'est en particulier le cas des dépenses et de l'action publique, ainsi que de l'organisation de l'État. Le CNPS tient à rappeler les propositions qu'il avait formulées sur ces différents sujets qui concernent les professionnels libéraux de santé tant en tant que soignants que de citoyens.

Le CNPS estime qu'une des façons d'optimiser les dépenses et les services publics consiste à donner plus de place aux soins de ville libéraux.

La timidité des moyens affectés aux soins de ville libéraux doit laisser place à une politique volontaire et ambitieuse de redéploiement budgétaire. Il s'agit de permettre la modernisation et l'adaptation des soins de proximité aux nouveaux besoins. Il s'agit également de leur affecter la ressource leur permettant d'assumer le déport en ville des activités hospitalières (chirurgie ambulatoire, sorties précoces après une intervention chirurgicale, thérapies lourdes ambulatoires, etc.).

Il est aujourd'hui nécessaire de revoir l'offre de soins pour lui permettre de répondre à 3 enjeux :

- l'enjeu de la maîtrise des dépenses, incompatible avec le maintien d'une offre hospitalière pléthorique ;

- l'enjeu de la mutation du besoin de soins avec le vieillissement, l'évolution sociétale, le progrès technologique et médical, et la chronicisation des pathologies ;

- l'enjeu de l'innovation en santé, qui ne doit pas être un privilège, mais qui doit être rendue accessible.

Enfin, il sera aussi indispensable de revoir « l'écosystème » administratif foisonnant de structures nées des deux dernières lois de réforme du système de santé de 2009 et 2016, dont le seul objet est d'affaiblir le pouvoir des syndicats représentatifs pour renforcer celui de l'État. De la même façon, la multiplication des réformes - dont les textes d'application s'entrecroisent et s'entremêlent aux textes de transposition des directives européennes - génère une complexité inédite pour les professionnels. Le CNPS souhaite qu'un travail de simplification soit engagé au plus vite pour rendre le système plus lisible.

En outre, les Libéraux de santé constatent la progression des charges pesant sur leurs structures d'exercice s'avère plus rapide que celle de leurs honoraires dont le niveau reste bloqué pour de nombreuses professions, ce qui pour effet de pénaliser leur revenu d'activité.

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La convention de printemps du CNPS est organisée avec le soutien de la MACSF

Discours de François BLANCHECOTTE, Président du CNPS

Mesdames, Messieurs,
Mesdames, Messieurs les Présidents de syndicats membres du CNPS,
Mesdames, Messieurs les Présidents et représentants des CDPS et CRPS,
Mes chers amis, 

Je suis particulièrement heureux de vous retrouver à l’occasion de cette journée de rentrée, et je vous remercie d’avoir, une fois encore, répondu « présents » à l’invitation du CNPS.

Cette rentrée 2018 résonne avec celle de 2014, où nous étions ici même et à la veille d'une nouvelle réforme de notre système de santé. Il faut reconnaître que chaque nouveau quinquennat porte sa réforme. Ce sera encore le cas.

Mais cette fois-ci, le contexte est différent. Notre système de santé est au bord de l'implosion et la solidarité nationale sur laquelle il repose est fragilisée, tandis que les Libéraux de santé sont en crise.

Participent aux échanges :
Mathilde LIGNOT LELOUP, Directrice de la Sécurité Sociale
Luis GODINHO, Président de l’UNSAF
Catherine MOJAISKY, Secrétaire générale du CNPS
Philippe VERMESCH, Président du SML
Norbert NABET, Directeur Général de l’ARS de Corse
La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

La réforme du système de santé a été présentée le 18 septembre dernier à l’Élysée par le président Macron. Elle propose de fixer un cadre collectif destiné à adapter notre système de santé aux nouveaux enjeux.

Qu’est-ce que cette réforme va changer dans l’exercice des libéraux de santé ? Comment modifiera-t-elle l’organisation des soins ?

Mathilde LIGNOT LELOUP

Les concertations ont duré plusieurs mois. Elles ont permis d’entendre l’ensemble des parties prenantes. Le président a présenté un projet de meilleure organisation, visant à rendre la prise en charge des patients plus efficace. Le cap qui nous a été fixé est clair : d’ici 2022, les professionnels de santé en ville ne devront plus exercer de manière isolée, mais de manière coordonnée.

Sylvie FONLUPT

Nous avons déjà vécu de nombreuses réformes. En quoi celle-ci est-elle différente ? Quels sont ses atouts ?

Mathilde LIGNOT LELOUP

Le cap est fixé, avec un horizon clair. Des outils seront mis en place dès l’année 2019. Il n’y aura pas d’un côté la ville et d’un autre côté l’hôpital. Le président de la République a souhaité que l’objectif de l’ONDAM pour 2019 soit relevé. Il en résultera un investissement supplémentaire de 400 millions d'euros qui permettra la mise en œuvre des nouvelles organisations (CPTS, assistants médicaux).

Sylvie FONLUPT

Quelle part des investissements reviendra à la ville ?

Il n’y a pas la ville d’un côté et l’hôpital de l’autre. L’investissement supplémentaire n’est pas fléché de cette manière.

Sylvie FONLUPT

Quelle place sera accordée à la concertation ?

Participent aux échanges :
Roland CASH, Économiste de la santé
Philippe BESSET, vice-président de la FSPF
La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

Le président de la République a engagé la réforme de la santé afin de pousser les différents acteurs à mieux s’organiser, dans une logique d’offreurs de services. Une nouvelle mécanique d’offreurs de soins se dessine. Quel en sera l’impact économique ? C’est à cette question que nous allons tenter de répondre. La réorganisation va-t-elle dans le sens d’une meilleure affectation des ressources ?

Roland CASH

Les libéraux sont évidemment des offreurs de services. Si l’on se repose la question, c’est parce que les patients estiment que les services ne sont pas toujours rendus. Ainsi, certains délais d’accès aux professionnels sont très longs. Il fallait donc trouver des modalités pour y remédier. La réponse ne pouvait pas être qu’individuelle. Nous avions besoin de nouvelles organisations regroupées, d’où les mesures envisagées dans le cadre de la réforme. Les services aux patients seront rendus de façon généralisée. Il s’agit d’une révolution dans l’organisation des soins. Ce n’est pas la structure qui sera rémunérée, mais le service rendu. Il s’agit d’une opportunité pour faire évoluer le système.

Sylvie FONLUPT

Qu’est-ce que l’approche populationnelle, qui est dorénavant demandée aux professionnels de santé, est susceptible de changer ? Est-elle positive pour les professionnels de santé ?

Roland CASH

L’objectif est que cette mesure soit positive pour la population. Tout dépend des moyens qui seront affectés aux structures pour qu’elles prennent en charge ces nouvelles missions transversales. Avec un bon calibrage, tout le monde devrait pouvoir y trouver son compte.

Sylvie FONLUPT

Cette réforme est-elle lisible ? Correspond-elle aux attentes du CNPS ?

Philippe BESSET

Nous avons accueilli favorablement la création des CPTS. Nous pensons que cette organisation est lisible. Globalement, les CPTS auront des missions de communication. Elles seront les offices du tourisme de la santé sur un territoire donné, ce qui est important. Par ailleurs, les professionnels pourront mieux communiquer entre eux. Souvent, ils n’ont pas le temps de se parler. Les CPTS permettront également aux communautés de remonter leurs besoins. Pour autant, elles ne révolutionneront probablement pas l’exercice des métiers de la santé au quotidien.

Sylvie FONTLUPT

Êtes-vous d’accord ?

Roland CASH

Tout dépend de l’appropriation du dispositif par les acteurs. Les premières CPTS incitent à l’optimisme, mais elles sont le fait des personnes les plus motivées.

De la salle

Comment l’hôpital local se situe-t-il dans tout ce maillage ?

Roland CASH

L’idée consiste à avoir un établissement qui fonctionne de manière étroite avec les professions de santé libérales. Peu importent les murs et les localisations. Certains établissements fonctionnent déjà sur ce mode, de façon très intégrée. Même dans les hôpitaux de proximité, il existe souvent une séparation entre le libéral et l’hospitalier.

Philippe BESSET

Beaucoup de médecins libéraux exercent seuls. Ils n’ont pas vraiment envie de changer et nous ne parviendrons probablement pas à les en convaincre. À côté de cela, les nouvelles générations sont demandeuses d’exercices coordonnés. La préparation de l’avenir est tout l’enjeu de la CPTS. Les moyens financiers qui seront affectés à ces structures me semblent très justes.

Participent aux échanges :
Jean-Marc AUBERT, Directeur de la DREES
Lamine GHARBI, Président de la FHP
Philippe VERMESCH, Président du SML
Jean-Paul ORTIZ, Président de la CSMF
La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

La réforme du système de santé qui vient d’être présentée s’accompagne d’une réforme du financement et de la rémunération. La tarification à l’acte ne semble plus la bienvenue. De nouveaux modes de rémunération sont prévus, comme les paiements à l’épisode. Pouvez-vous nous éclairer sur le sujet ?

Jean-Marc AUBERT

Le débat entre rémunération à l’activité et capitation, qui est très prégnant en France, me semble dépassé. En Angleterre, les professionnels sont massivement libéraux ; pourtant, ils sont rémunérés à la capitation. Dans d’autres pays, les médecins sont fonctionnaires ; pourtant, ils sont rémunérés à l’activité. La rémunération et le statut du « producteur » sont donc deux éléments différents.

Nous passons notre vie à acheter des bundles à l’État ou à des personnes indépendantes. Le changement ne doit donc pas nous choquer. L’achat à l’unité sera de plus en plus remplacé par des achats groupés à un ensemble de professionnels qui pourront s’organiser comme ils le souhaitent.

Comprenons bien qu’il existe deux sujets différents : le statut et l’organisation des structures d’une part, leur financement d’autre part.

Sylvie FONLUPT

Qu’est-ce qui pousse les pouvoirs publics à remettre en cause le paiement à l’acte ? Est-ce la décroissance de la valeur des actes qui est visée ?

Jean-Marc AUBERT

Je ne crois pas que cette motivation de décroissance existe. Nous bougeons parce que nous apprenons du passé. Tous les pays font évoluer en permanence la manière de rémunérer, et ce dans tous les domaines. Lorsque nous nous sommes demandé si notre organisation était pertinente, nous avons regardé ce qui se faisait à l’étranger. Les assistants médicaux existent dans de nombreux pays. Nous ne pensons pas qu’il existe un modèle unique. Nous sommes complètement ouverts.

La transformation n’est pas un effet de mode. Il s’agit d’une longue évolution, qui a commencé en 1945. L’évolution de la tarification accompagne l’évolution de la pratique et des besoins. L’apparition de nouveaux services conduira à de nouvelles organisations.

Il ne faut donc pas imaginer que les nouveaux modes de tarification ont pour objet de réguler la dépense, car ce n’est pas le cas. En revanche, il n’y aura pas d’amélioration de la qualité de vie des patients si la qualité de vie des professionnels se dégrade. Nous avons un objectif de mise en œuvre au 1er janvier 2020.

Philippe VERMESCH

Je persiste à penser que le mal est l’insuffisance de la rémunération du paiement à l’acte.. C’est cela qui fait que nous nous retrouvons aujourd'hui avec un manque crucial de médecins sur le terrain. Quant au forfait, il est en corrélation avec une sorte de capitation de l’acte.

Jean-Paul ORTIZ

L’acte médical est effectivement sous-payé. Le forfait a déjà été introduit. Une partie de l’activité médicale ne peut pas être rémunérée autrement que par un forfait. Faut-il aller jusqu’à un forfait rémunérant la prise en charge en soins d’un patient atteint d’une maladie chronique ? Il faut en discuter, même si le paiement à l’acte doit rester le cœur de la rémunération du médecin libéral. Le forfait peut rémunérer des missions comme l’éducation thérapeutique ou la coordination.

Les nouvelles organisations, en cultivant la coordination entre les acteurs de ville, peuvent-elles nous permettre de gagner en efficience, donc de dégager des marges ? Il s’agit d’un autre sujet, qui posera la question de la répartition de ces marges. Je veux bien en discuter. Peut-être, en étant disruptif, y trouverai-je mon compte, mais je préfère les ACO aux épisodes de soins.

Lamine GHARBI

De mon côté, je considère qu’il ne faut pas toucher à la tarification à l’activité.

Sylvie FONTLUPT

Le PLFSS introduit une augmentation de la dotation à la qualité. Qu’en pensez-vous ?

Lamine GHARBI

Ceux qui ne seront pas aux standards qualitatifs pourront être pénalisés, mais c’est déjà le cas actuellement. Je ne suis donc pas choqué. En revanche, les établissements qui ne sont pas certifiés dans une activité doivent être fermés. Il en existe dans toutes les fédérations. Par ailleurs, pourquoi ne pas prévoir des seuils d’activité par praticien ? Je suis favorable aux seuils et aux évaluations.

Jean-Marc AUBERT

Je suis d’accord : il faut faire quelque chose vis-à-vis des établissements qui sont médiocres. L’exigence des Français est élevée.

Dans tout cela, la tarification est un outil, mais un outil parmi d’autres. Elle ne va pas résoudre le problème de l’enveloppe budgétaire et du suivi de l’ONDAM.

Sylvie FONTLUPT

Qu’en est-il de la régulation de l’ONDAM ?

Participent aux échanges :
Laurent HOUDART, Avocat
François BLANCHECOTTE, Président du CNPS
Philippe VERMESCH, Président du SML
La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

La réforme incite les professionnels de santé à se regrouper en CPTS. Un rapport récent de l’IGAS a montré que les statuts juridiques de ces CPTS étaient encore flous. Les SISA sont-elles une solution ou faut-il légiférer pour pouvoir déployer les CPTS ?

Laurent HOUDART

Les CPTS fonctionneront si les professionnels de santé disposent de moyens juridiques qui leur offrent une sécurité suffisante. La CPTS est un mode d’organisation, ce n’est pas une forme juridique. La SISA est une forme juridique créée pour les MSP. Elle permet le partage des honoraires, mais ce n’est pas une baguette magique. Les professionnels de santé y adhèrent à titre individuel. De plus, la SISA est une société civile. La responsabilité de ses membres est indéfinie et non solidaire. D’ailleurs, la SISA est une difficulté pour certaines MSP qui se constituent en associations. Utiliser la SISA pour les CPTS serait donc impossible.
Le dispositif juridique à venir sera essentiel pour la réussite des CPTS. Ainsi, la coopérative pourrait être un très bon système, y compris du point de vue de la gouvernance.

François BLANCHECOTTE

Nous connaissons bien les sociétés coopératives dans notre secteur. Elles règleraient en partie le problème, moyennant quelques adaptations. Les premières CPTS sont nées sous un statut d’association loi 1901 qui n’apporte pas toutes les garanties nécessaires. Nous avons donc besoin d’une véritable étude juridique.

Laurent HOUDART

Nous avons besoin de structures souples qui permettent notamment d’accueillir tous les acteurs et de partager les rémunérations. De ce point de vue, les SCIC (sociétés coopératives d’intérêt collectif) ne seraient pas une bonne idée.

Sylvie FONTLUPT

La gestion des CPTS requiert des compétences que n’ont pas forcément les professionnels libéraux de santé. Comment s’organiser pour y faire face ?

Laurent HOUDART

Votre question est centrale. La tentation de s’en remettre à un tiers extérieur existe. La CPTS se pose comme le chaînon manquant, à condition de trouver un mécanisme de gestion qui ne demande pas un surcroît de travail aux professionnels libéraux.

Sylvie FONTLUPT

Ne serions-nous pas en train de préparer le terrain à une industrialisation du secteur libéral ?

Laurent HOUDART

Si l’organisation territoriale a une structure suffisamment coordonnée, la tentation sera grande, d’où la nécessité d’un encadrement juridique efficient pour les CPTS.

De la salle

L’exemple des coopératives agricoles n’incite pas vraiment à privilégier ce type d’organisation.

Laurent HOUDART

Les coopératives sont une forme juridique. Certaines fonctionnent bien, d’autres non. Notre modèle ne doit pas être celui de la coopérative agricole, mais ne rejetons pas pour autant cette forme d’organisation sans y réfléchir. Dans d’autres domaines, les coopératives ont permis aux professionnels de conserver leur indépendance.

François BLANCHECOTTE

Nous avons besoin d’une organisation très simple qui n’apporte pas une extraordinaire complexité juridique. La fédération des CTPS doit poser un certain nombre de principes, dont la garantie d’indépendance, puis les juristes s’occuperont de les décliner. Les professionnels ont besoin d’un outil clair et simple.