Réforme des retraites : le CNPS va se saisir des ouvertures faites par le Président de la République

Le 30 août 2019

Les professionnels de santé libéraux ont fait part de leurs inquiétudes face au projet de réforme des retraites établi par le rapport Delevoye qui dessine un futur système universel à hauteur de 3 plafonds de la sécurité sociale (environ 120 000 €) avec à la clé des augmentations de cotisations pour certaines professions, l’instauration la cotisation déplafonnée de solidarité non génératrice de droits et la poursuite du flou concernant le devenir des systèmes ASV et PCV pourtant consubstantiels du système conventionnel et de l’accès aux soins.

Toutes ces remarques ont été adressées au Haut-Commissaire à Réforme des retraites par les syndicats membres du CNPS, et au gouvernement.

A la grande satisfaction du CNPS, le Premier ministre la semaine dernière, puis, ce lundi le Président de la République ont fait des ouvertures dans le sens du dialogue afin de poursuivre les discussions et d’améliorer encore cette future réforme de sorte qu’elle soit soutenable pour tous. Le CNPS en prend acte et entend que les professionnels de santé libéraux puissent à cette occasion voir leurs préoccupations et leurs situations spécifiques prises en compte. C’est d’ailleurs l’une des ouvertures formulées par le Chef de l’Etat à Biarritz.

Le CNPS qui ne cesse de prôner le dialogue avec les Pouvoirs publics va donc saisir l’opportunité de cette nouvelle concertation qui, à ce stade, rend prématurée toute forme action revendicative. C’est pourquoi, le CNPS ne participera pas à la manifestation du 16 septembre prochain.

Pour autant, cela ne signifie pas que le CNPS et les syndicats de libéraux de santé qui y adhèrent ont décidé de baisser la garde. Bien au contraire. La détermination du CNPS à poursuivre le dialogue constitue une injonction à coconstruire pour le Gouvernement qui doit désormais parvenir à un assouplissement et à des aménagements indispensables pour les Libéraux de santé. Ces demandes ne correspondent pas à l’expression d’égoïsmes corporatistes, bien au contraire, elles traduisent l’ambition de maintenir un secteur libéral en santé, ce que l’impact économique d’un régime universel mal adapté viendrait remettre en cause.

Le CNPS propose de rencontrer sans attendre le Haut-Commissaire à la Réforme des Retraites pour travailler rapidement sur les questions des professions libérales de santé.

Le CNPS appelle à une révision de la législation des réseaux de soins et à l’instauration d’un cadre national de négociation entre mutuelles et syndicats représentatifs

Le 28 juin 2019

Le Centre national des professions libérales de santé (CNPS), première intersyndicale des Libéraux de santé interpelle le Gouvernement sur les réseaux de soins des complémentaires, suite à la mise en place du « 100 % santé ».

Du fait du désengagement historique de la Sécurité sociale de l’optique, de l’audioprothèse et du dentaire, le législateur a largement favorisé les plateformes de réseaux de soins par la Loi Le Roux du 27 janvier 2O14. Cette dernière permet le remboursement différencié par les complémentaires et l’imposition de prix maxima aux professionnels de santé (à l’exception des médecins) afin d’orienter les patients vers leurs réseaux.

Outre que le remboursement différencié dénature le principe de solidarité des mutuelles, il a été montré que l’achat de soins par ces centrales de négociation présente l’inconvénient, d’une part, de soumettre le libre choix du professionnel de santé et sa liberté de prescription à une contrainte économique, alors que ce sont des facteurs déterminants d’efficacité dans la prévention et le suivi, et, d’autre part, d’abaisser le rapport qualité-prix des soins. D’ailleurs, dans son rapport de juin 2017, l’IGAS a non seulement souligné les déséquilibres créés par les réseaux de soins en appelant à une action correctrice, mais elle a surtout conclu qu’il n’existait aucune preuve de leur efficacité économique.

En pratique, il s’observe que les plateformes, qui sont des sociétés commerciales, sont incitées à capter les soins et services à plus forte marge pour elles, en laissant assumer aux professionnels de santé l’accompagnement et la prévention, qui ne sont pas valorisés. Elles apparaissent ainsi inadaptées à réduire le reste à charge des plus modestes. L’ IGAS avait même constaté que « loin de corriger les inégalités d’accès aux soins, les réseaux auraient plutôt tendance à les accentuer », mettant ainsi en évidence leur inefficacité et notant que certaines plateformes avaient intégré dans leur réseau dentaire les centres Dentexia, dont les mauvaises pratiques ont provoqué un scandale sanitaire.

C’est la raison pour laquelle le gouvernement a mis en œuvre la promesse présidentielle du « reste à charge zéro » en tenant les plateformes à l’écart, ce qui laisse clairement comprendre que celles-ci n’apportaient rien à l’efficacité économique et sociale du dispositif.

En effet, dans le « 100 % santé », le gouvernement a négocié avec les professionnels de santé et avec les mutuelles une réforme qui repose à la fois sur un effort économique de toutes les parties prenantes et sur le libre choix des patients. Les patients pourront soit choisir des soins à « reste à charge zéro », soit une solution mieux disante avec un reste à charge « choisi », alors que la Loi Le Roux invite les plateformes à imposer une diminution de la qualité de l’offre s’appliquant uniformément à toutes les services, tout en exigeant des bénéficiaires qu’ils renoncent au libre choix de leur professionnel de santé.

La réforme du 100 % santé sonne la fin des restes à charges « subis », grâce en particulier à l’investissement de l’assurance maladie en dentaire et en audioprothèse, rendant ainsi obsolète le système de contrainte antérieur. Par conséquent, le cadre législatif des réseaux de soins doit être revu afin de mettre fin notamment aux modulations de remboursements des complémentaires et au conventionnement individuel.

Le CNPS estime justifiée et urgente une révision de la législation des réseaux de soins, afin de remédier aux nombreux défauts de la Loi Le Roux, et à l’instauration d’un cadre national de négociation obligatoire entre les mutuelles et les syndicats représentatifs des professions concernées.

Déclaration du CNPS | Le 11 juin 2019

 
     Discours de François BLANCHECOTTE, Président du CNPS

Bonjour à toutes et à tous Mesdames et Messieurs, chers collègues et amis. Je me réjouis de vous retrouver pour cette convention du Printemps à quelques jours de la restitution du grand débat par le chef de l’état, lancé à l’issue du mouvement des Gilets jaunes. Le CNPS est solidaire des libéraux de santé dont les vitrines ont été cassées et les cabinets pillés. Cette crise grave reflète la difficulté de dialogue entre les pouvoirs publics et les citoyens. Les libéraux de santé connaissent cette situation de longue date. Vous avez peut-être lu dans la presse l’augmentation de l’agression de nos collègues médecins. Depuis de nombreuses années, les bureaux de santé n’ont plus le sentiment d’être entendus. A leurs propositions souvent pragmatiques, nos élus préfèrent créer des usines technocratiques dont beaucoup mènent le système de santé dans l’impasse.

Le CNPS a voulu continuer d’y croire et ne cesse de partager ses idées avec ceux qui nous gouvernent. Par exemple, nous avons construit des réponses aux interrogations multiples soulevées dans les mairies ou d’autres lieux dans le cadre du Grand débat. Nous proposons une meilleure répartition de l’allocation des investissements pour engager la mutation digitale et l’intelligence artificielle. Il est indispensable de vaincre des obstacles administratifs. Le projet de loi santé 2020-2022 a été adopté en première lecture au Parlement. Le recours aux ordonnances est favorisé pour de nombreux sujets sensibles. Les pharmaciens revendiquent une coordination avec tous les professionnels de santé.

La Ministre de la santé s’est engagée hier à associer les professionnels de santé aux ordonnances dans le cadre d’une concertation. Cependant, la concertation promise s’est souvent transformée en consultation. Un certain nombre de professionnels ne verront pas leur projet porté correctement. Les ARS ne pourraient pas s’opposer à la création d’une CPTS. Le CNPS estime qu’il convient aux libéraux de construire leur organisation pour conserver une souplesse organisationnelle dans les territoires. Toutes les formes de coordination doivent être soutenues. Il convient de préserver un maximum de libertés pour les professionnels libéraux. La modification des ROSP chez les médecins a conduit à une réduction brutale des forfaits, à la surprise des intéressés. Cette situation n’est pas de nature à instaurer un climat de confiance. Les professionnels de santé ne sont pas prêts à s’engager dans des rémunérations forfaitaires. Le rétablissement des déficits de la sécurité sociale ne saurait se construire par une réduction de la rémunération des professionnels libéraux. Aucun parlementaire sollicité par le CNPS n’a hélas souhaité participer à ce débat.

Le CNPS fêtera ses 50 ans le jeudi 14 novembre à 14 heures 30, date que je vous invite à retenir, et je vous souhaite une belle convention.

Sylvie FONLUPT

Pour contextualiser cette matinée, le CNPS a fait appel à une experte des modes de rémunération, qui nous présentera les modes de rémunération dans d’autres pays de l’OCDE.

Valérie PARIS

Je vous remercie pour cette invitation à contribuer à vos travaux. Ma présentation vise essentiellement à situer les propositions de réforme dans un contexte international. Je n’aborderai pas la France qui est le sujet principal des autres interventions de la matinée. Les modes de paiement utilisés dans l’OCDE pour l’organisation des soins présentent des avantages et des inconvénients.
Le paiement à l’acte et la tarification à l’activité incitent un volume de soin plus élevé, ce qui est souhaitable jusqu’à un certain point. La rémunération de type T2A est systématiquement de conduire les établissements à adopter des comportements non souhaités, à sélectionner les patients, à se concentrer sur les interventions rentables, à manipuler le codage de leur activité, etc. Tous les systèmes de santé souffrent de problèmes de coordination et de qualité des soins.
Les pays ont progressivement adopté plusieurs stratégies. Ils ont combiné différents modes de paiement. Ils ont ajusté les paiements existants pour pallier la sélection des risques. Ils ont introduit de nouveaux types de paiement. Un rapport a été publié en 2016 sur les nouveaux modes de paiement du système de santé de l’OCDE.
Le rapport de 2016 distingue trois objectifs : recherche de l’amélioration de la coordination des soins, recherche de l’amélioration de la qualité, recherche de l’amélioration de l’efficience. Les études distinguent deux modes de paiement, d'une part les paiements qui s’ajoutent à la rémunération de base du professionnel du type ROS ou d'autre part les paiements au forfait.
Le programme de Disease management est introduit depuis 2002 en Allemagne pour six pathologies. Le programme encourage la délivrance de soins de qualité pour les patients de maladies chroniques. Il est développé par les assureurs et des associations de médecins. Il doit être accrédité par une instance de régulation des assureurs. Les médecins perçoivent un forfait pour encourager la coordination des soins. À la fin de l'année 2017, il y avait 9 000 programmes en Allemagne. 8 millions de patients ont adhéré à un ou des programmes.
De nombreuses études ont porté sur l’impact des DMP en matière de qualité des soins. Les résultats sont parfois contradictoires. Par exemple, une étude montre que la BPCO n’a pas d’impact sur la maladie, alors qu’une autre révèle un impact positif sur la morbidité avec des coûts plus élevés.
Depuis la fin des années 90 et le début des années 2000, de nombreux pays ont introduit des paiements à la performance relatifs à la qualité des soins ou l’efficience. Les objectifs sont relatifs à la qualité de la prise en charge pour les maladies chroniques, la prévention, l’informatisation du cabinet ou la fourniture de services complémentaires. En 2016, 14 pays de l’OCDE utilisaient des paiements à la performance ou P for P pour le premier recours, 7 pays pour les spécialistes. Le bonus représente de 4 à 7 % du revenu des généralistes australiens, 15 % du revenu des généralistes britanniques et 45 % du revenu des généralistes estoniens. Le résultat des P for P a un impact modeste sur la progression des indicateurs. L’intérêt principal du paiement à la performance repose sur le fait que les payeurs réussissent à monitorer une partie de la qualité des soins.
Dans les hôpitaux, les objectifs des programmes de performance varient selon les régions et les pays : réduction des listes d’attente, réduction de la mortalité à 30 jours, etc. Les P for P appliqués aux hôpitaux peuvent être des bonus ou malus, de 0,5 % à 4 % du revenu sous forme de bonus, jusqu’à -3 % du revenu des hôpitaux sous forme de malus. L’Angleterre souhaite améliorer le respect des bonnes pratiques durant un séjour. Dans ce pays, le tarif est calculé en fonction des coûts moyens d’une prise en charge idéale. Un bonus est accordé si des indicateurs de qualité sont positifs.
Divers modes de paiement se substituent à la rémunération de base :
•    le forfait de prise en charge pour les maladies chroniques : depuis 2007 à 2010, les Pays-Bas ont développé ces paiements. Les assureurs proposent de verser un forfait couvrant l’intégralité des soins ambulatoires. Il est négocié entre assureurs et groupes de médecins. Ce système offre des progrès dans la qualité des soins au prix d’une augmentation des coûts.
•    le forfait par épisode de soin : ce système consiste à verser un forfait pour la prise en charge globale du patient autour d’une intervention chirurgicale. Ces paiements ont été expérimentés au début des années 1990 aux États-Unis. Les établissements devaient assumer les coûts liés à d’éventuelles complications telles les infections nosocomiales. La Suède a lié 10 % de la rémunération aux résultats rapportés par les patients. Ce système a permis de faire des économies sans améliorer la qualité. Une contradiction apparaît entre le potentiel de ce système et le choix des patients.
•    les budgets virtuels pour une population ou ACOs utilisés aux États-Unis encouragent la coordination des soins. L’assureur contracte avec une organisation qui s’engage à limiter la progression des dépenses de santé pour une population couverte. La rémunération des prestataires n’est pas impactée. Les économies réalisées sont partagées avec les professionnels. En 2017, 400 ACO étaient expérimentés dans le cadre du Medicare, 200 par des assureurs privés. Les expérimentations ont conduit à une amélioration de la qualité des soins.
En conclusion, les pays de l’OCDE ont fait preuve d’une grande créativité en matière de paiements innovants. Il est important de tirer les leçons de ces expériences.

Marco MAZEVET

Nous notons un enthousiasme lié au changement de rémunération. Il est difficile de standardiser les résultats des indicateurs de santé et d’évaluer l’efficacité de ces dispositifs. Avez-vous évalué les différents types de rémunération ?

Valérie PARIS

Non. Nous avons utilisé les évaluations produites. Tous les programmes n’ont pas été évalués. Nous préconisons qu’ils soient évalués par des organisations indépendantes plutôt que les organisations qui les mettent en place.

Nathalie FERRAND

Je vous remercie pour cette présentation très intéressante. N’est-il pas possible d’agir sur les causes des maladies chroniques ? La focalisation sur la qualité des soins ne risque-t-elle pas d’aboutir à un besoin de patient de qualité, finalement peu malade ? Ne faut-il pas encourager une évolution du système de santé, tenant compte de tous les facteurs qui impactent sur la santé (agriculture, transport, etc.) ?

Valérie PARIS

La prévention est prise en compte dans les modèles comme la ROSP. Il vaudrait mieux se concentrer sur les causes du diabète de type 2, mais il faut s’occuper des malades. L’information du patient est un axe essentiel pour améliorer la pertinence des soins.

Gérard RAYMOND

Cette évolution ne peut se dérouler qu’avec l’adhésion et la participation des patients.

Valérie PARIS

La décision partagée est une condition de l’adhésion.

Sylvie FONLUPT

Avez-vous étudié les modalités de mise en œuvre des modifications des modes de rémunération des professionnels de santé ?

Valérie PARIS

Les configurations varient selon les pays. Les programmes ont donné lieu à des expérimentations. Les professionnels ont souvent été impliqués dans la définition des indicateurs de qualité.

Participent aux échanges :
Annelore COURY, Directrice déléguée à la gestion et l’organisation des soins de la CNAM
Michel BALLEREAU, Délégué général de la FHP
Cécile CHEVANCE, Responsable du pôle finances et data de la FHF
Jean-Paul ORTIZ, Président de la CSMF
Catherine MOJAISKY, Secrétaire générale du CNPS

Sylvie FONLUPT

L’assurance maladie a, la première, évoqué les modes alternatifs au seul paiement à l’acte. Le CAPI a été remplacé par la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP). L’assurance maladie a proposé la rémunération forfaitaire pour la prise en charge de certaines pathologies. Annelore Coury, qu’est-ce qui motive ce changement de doctrine dans les modalités de rémunération des professionnels de santé ?

Annelore COURY

Nous cherchons depuis un certain nombre d’années à obtenir un mix des modes de financement pour aboutir à un mode de financement le plus efficient possible. Chaque modalité de financement présente des intérêts et des impacts négatifs. Par exemple, la rémunération à l’acte présente un effet inflationniste.
Il existe trois piliers de rémunération des professionnels de santé :
•    le paiement à l’acte fait partie du contrat social des professionnels libéraux ;
•    la rémunération forfaitaire, dont le forfait patientèle, à l’équipement et la modernisation ;
•    la ROSP ou rémunération sur objectif de santé publique : cette rémunération valorise l’action individuelle du professionnel pour atteindre des objectifs de santé publique. Des discussions se poursuivent avec des biologistes.
Un accord-cadre interprofessionnel a été signé avec les membres de l’UNPS pour rappeler l’importance de la coordination. Nous cherchons à encourager la qualité de la prise en charge. La prévention est traitée dans l’ensemble des négociations. L’accord dentaire inclut un investissement de l’assurance maladie dans la prévention. L’assurance maladie encourage au-delà du financement de chaque professionnel le financement des CPTS pour développer des missions indispensables telles que l’accès au médecin traitant.

Valérie PARIS

Jean-Paul Ortiz, l’application de la ROSP est complexe. La négociation interprofessionnelle est en cours. L’assurance maladie propose un forfait pour les assistants médicaux. Comment jugez-vous cette rémunération forfaitaire ?

Jean-Paul ORTIZ

Des missions accomplies par les médecins ne peuvent être rémunérées à l’acte, par exemple la permanence des soins. Cette mission ne peut être rémunérée que sous forme de forfait. La valorisation de la qualité a constitué l’enjeu de la ROSP. L’objectif de cet exercice est le paiement à l’acte, dont le tarif est très bas. J’ai proposé une rémunération forfaitaire sur la base de consultations hiérarchisées en fonction du contenu. L’assurance maladie privilégie la classification entre consultations complexes et peu complexes, qui sont très peu utilisées. Le système de santé doit être plus efficient pour mieux répondre aux besoins de la population dans tous les territoires. Le tarif de l’acte est déconnecté de la réalité, ce qui attire peu les jeunes médecins.

Sylvie FONLUPT

Annelore Coury, la diminution du tarif de l’acte au profit de rémunérations forfaitaires n’engage-t-elle pas les professionnels libéraux dans une spirale piégeuse ?

Annelore COURY

Il ne s’agit pas de remettre en question la rémunération à l’acte. Nous proposons de travailler sur des actes qui s’inscrivent sur la qualité et la prévention, ce qui a abouti à la classification des consultations en complexes et peu complexes. L’accord signé avec les infirmiers a abouti à la rémunération au forfait des toilettes de patients demandés. L’acte n’est parfois pas adapté à ce qui est nécessaire pour la prise en charge des patients.

Sylvie FONLUPT

Il a fallu deux ans pour négocier le forfait infirmier et l’assurance maladie a dû promettre 65 millions d'euros supplémentaires au dernier moment.

Annelore COURY

La prise en charge des forfaits des infirmiers représente un coût de 2,4 milliards d'euros. Une négociation impose d’équilibrer les différentes mesures. L’accord avec les infirmiers favorise l’observance des médicaments et travaille sur les actes pertinents.

Sylvie FONLUPT

Les déficits publics sont toujours d’actualité et des établissements privés restent en déficit malgré les réformes.

Cécile CHEVANCE

Le système de financement des hôpitaux publics est totalement mixte, avec d'une part un financement à l’activité (forfait GHS) et d'autre part un financement au forfait et à la dotation globale. L’ensemble des recettes des établissements publics de santé dépend de 55 % de financement par la T2A et 45 % par le forfait. Par ailleurs, la T2A inclut des forfaits et de nombreuses missions d’intérêt général ont été calibrées. Des réformes de financement sont en cours. Les professionnels libéraux et établissements de santé revendiquent la coconstruction des futurs modes de financement.

Michel BALLEREAU

Les professionnels de libéraux et les établissements de santé poursuivent le même objectif : soigner avec la rémunération la plus juste. La Ministre de la santé parle souvent de pertinence.

Sylvie FONLUPT

La Ministre évoque 30 % d’actes non pertinents.

Michel BALLEREAU

Son propos varie selon les articles. Elle encourage des voies thérapeutiques plus performantes ou évoque des lourdeurs administratives.

Jean-Paul ORTIZ

Il n’existe pas d’analyse scientifique permettant d’identifier un taux d’actes justifiés. La pertinence peut aboutir à dépenser davantage pour certains patients.

Michel BALLEREAU

C’est exact. L’enveloppe contrainte est respectée. Il convient d’effectuer des études d’impact et ne pas changer ce qui fonctionne. La tarification à l’activité est une forme de forfait. Les patients attendent que les professionnels de santé travaillent avec les établissements de santé. Le principe du paiement à la qualité est positif, mais un soin de qualité qui n’est pas au niveau ne doit pas seulement aboutir à un malus. La FHP s’étonne de l’évolution d’un système qui donne de bons résultats dans la psychiatrie à un système de forfaitisation jusqu’à 97 % sans étude d’impact.

Sylvie FONLUPT

Le paiement par épisode de soin est en cours de test sur le diabète et l’insuffisance rénale. Comment cette expérimentation se déroule-t-elle ?

Jean-Paul ORTIZ

Ils ont défini un périmètre de prise en charge de patients en structure hospitalière. Ce projet concerne uniquement la forfaitisation d’une petite partie des soins rémunérés en T2A. Le cahier des charges demande à l’hôpital d’aller pour partie sur la ville, ce qui suppose de valoriser l’éducation thérapeutique en médecine de ville.

Cécile CHEVANCE

Nous regrettons que cette évolution ne concerne pour le moment que les hôpitaux. Les professionnels de santé sont mobilisés. L’attente est importante. L’objectif majeur ne doit pas être de dégager des économies, mais d’améliorer la prise en charge du patient.

Michel BALLEREAU

Le numérique n’aidera que si cette technologie est accompagnée par la volonté. Il convient de ne pas compliquer la prise en charge des soins aigus. L’avis des patients est extrêmement important, mais l’objectif est que tous les professionnels dispensent des soins de qualité.

Sylvie FONLUPT

Nous terminerons par parler de prévention. Les chirurgiens-dentistes ont signé une convention incluant une brique qui encourage les actions de prévention.

Catherine MOJAISKY

La convention dentaire est issue de longues négociations marquées par différentes intrusions des politiques. Des négociations tripartites ont été signées par deux syndicats qui ont pris leur responsabilité. Le volet de la prévention s’est situé au cœur de toutes les discussions. La convention inclut une part importante de prévention, en particulier l’article 14. La tarification à l’acte en dentaire est basée sur la maladie, ce qui entraîne un certain nombre de biais. Il convient d’assurer la rémunération du praticien tout en garantissant la prise en charge précoce du patient. La France est l’un des rares pays prenant en charge les soins dentaires mais l’objectif désormais est de favoriser la prévention bucco-dentaire pour agir sur l’état de santé général. Il convient d’améliorer les ressources pour changer de paradigme.
L’objectif de l’expérimentation  dentaire consiste à forfaitiser un ensemble d’actes pour favoriser la prévention de la plus importante des maladies buccodentaires (carie). Il s'agit de mettre en place trois options après évaluation du risque carieux individuel du patient (faible entraînant une visite une fois par an, modéré deux fois par an, élevé trois fois par an). La rémunération serait plus élevée pour un risque plus élevé. Cette expérimentation pourrait être menée dans le cadre de l’examen de prévention des jeunes de 18 à 21 ans. Plusieurs systèmes de rémunération peuvent être combinés entre rémunération à l’acte, forfait et rémunération à la performance.

Sylvie FONLUPT

Marco, vous avez participé au projet des CDF, comment avez-vous conçu ce travail ?

Marco MAZEVET

Le constat est partagé au niveau international. Les expérimentations sur les risques ont débuté dans les pays anglo-saxons. Tout le monde tend vers une évolution des systèmes de rémunération. Il est complexe de faire évoluer la rémunération des professionnels de santé de la tarification à l’acte à la prise en compte des risques. Nous avons les moyens scientifiques de prévenir la pathologie carieuse, ce qui suppose de prévoir une rémunération adaptée.

Sylvie FONLUPT

Quelles sont les prochaines étapes de l’assurance maladie sur les modes de rémunération ?

Annelore COURY

Nous prévoyons de nouvelles modalités de rémunération au forfait adaptées à la prévention et la prise en charge des patients de maladies chroniques. La maîtrise des dépassements représente un enjeu majeur de la convention dentaire. Enfin, des expérimentations sont en cours.

Jean-Paul ORTIZ

L’article 51 comporte des propositions intéressantes. Les modèles d’ACO fonctionnent lorsque les professionnels ont intérêt à agir sans prise de risque. Or cela ne peut se mettre en place qu’avec des professionnels volontaires, dès lors qu’ils ont la garantie que les gains leur reviendront au moins en grande partie.

Sylvie FONLUPT

Avez-vous partagé à l’assurance maladie lorsque vous avez repris 25 millions d'euros ?

Annelore COURY

Je ne partage pas du tout votre point de vue. Une erreur d’appréciation sur l’arrivée des génériques a conduit à une redistribution non justifiée aux pharmaciens.

Catherine MOJAISKY

Nous sommes favorables à ce changement. Mais nos confrères sont accrochés à leurs habitudes en termes de rémunération et d’activité et ont du mal à se projeter. Le système de rémunération doit être simple et lisible.

Michel BALLEREAU

Nous sommes tous d’accord pour avancer, mais cela suppose de mener des études d’impact.

Cécile CHEVANCE

La pertinence préoccupe tous les acteurs. Elle concerne la réduction des actes en doublon, mais aussi l’accès aux soins. Les acteurs de terrain doivent avoir la possibilité de proposer des solutions alternatives en termes de financement et d’intéressement collectif. Le retour sur investissement pour les professionnels est important, même si le retour à l’équilibre de l’assurance maladie est partagé par tous.

La convention est suspendue de 11 heures 20 à 11 heures 30.

Participants :
Jean-Marc AUBERT, Directeur de la DREES
Gérard RAYMOND, Vice-président de France Assos Santé
Pierre HICKEL, Conseiller du Président de la FSPF
Sophie BAUER, Secrétaire générale du SML

Sylvie FONLUPT

Etudions quels seraient les avantages du big bang des rémunérations.  Où en sont les travaux de la task force remis à la Ministre de la santé ?

Jean-Marc AUBERT

Nous avons remis un rapport à la Ministre à la fin du mois de janvier 2019. Celle-ci nous a demandé de mener une concertation. Le travail se poursuit notamment sur l’insuffisance rénale et la qualité des soins. De nombreuses personnes soulèvent la question des risques. Il faudrait surtout s’interroger sur le risque qu’il y aurait à ne pas se confronter aux problèmes structurels du système de santé en France. Il est normal que des personnes soient dans la rue étant donné que les participants au mouvement des Gilets Jaunes vivent en moyenne entre 10 et 13 ans de moins que nous. Une partie de ces problèmes est bien issue du système de santé. La négociation de nouveaux modes de tarification vise à aboutir à de nouveaux modes de prise en charge des patients.
Il est important que le système de santé soit organisé de manière transverse. La rémunération de la médecine de ville est celle qui a le plus évolué avec la ROSP. Il est surprenant dans ce contexte que ces professionnels soient les plus réticents.  

Sylvie FONLUPT

Certaines actions seront mises en œuvre dans le cadre des conventions, d’autres découlent de mesures législatives. Les mesures que vous préconisez se traduiront-elles dans un texte de loi ?

Jean-Marc AUBERT

Non. Le financement figure dans le PLFSS. Il y aura des phases successives de changement des modes de rémunération. Il est important d’avancer pour améliorer la qualité du système de santé.

Sylvie FONLUPT

Sophie Bauer, le SML a pris une position critique concernant cette évolution du mode de rémunération.

Sophie BAUER

Nous avons lancé une concertation en adressant 30 000 questionnaires aux médecins libéraux. Nous avons reçu 1 800 réponses. L’échantillon est considéré comme valide. La ROSP est vivement critiquée de manière unanime par les médecins libéraux. Le dispositif de sauvetage de SML a été utilisé pour venir au secours de certains cabinets médicaux. Le forfait de structure pour les assistants médicaux ne remplacera pas les 30 000 emplois détruits dans les cabinets par la stagnation de la rémunération des médecins, qui aurait dû aboutir en suivant l’inflation à 40 euros correspondant à la moyenne européenne.  Monsieur Aubert soutient que les médecins sont responsables du désert médical.

Jean-Marc AUBERT

Je n’ai pas tenu ce propos, qui est porté par le Parlement. Il faut agir sans quoi le Parlement prendra des mesures coercitives.

Sophie BAUER

Vous soutenez que des gens sont dans la rue pour partie en raison du système de santé. Les entreprises ont déserté les villages, ce qui entraîne une montée des intoxications, une dégradation de l’habitat et de l’alimentation, etc. Les patriciens ne sont pas à l’origine du problème que nous vivons. Il est très délicat d’envoyer un médecin dans un territoire où il n’y a plus d’école et où l’internet offre un très bas débit. L’Assurance maladie met en place des systèmes de rémunération qui n’ont pas fonctionné à l’étranger. Les professionnels libéraux sont responsables de leur acte. Ils n’ont pas besoin d’un paiement à l’épisode de soin pour travailler bien.

Sylvie FONLUPT

Les pharmaciens ont vécu un épisode douloureux avec la ROSP.

Pierre HICKEL

Je vous remercie de m’avoir convié à cette réunion. Nous sommes habitués à la ROSP depuis quelque temps. La réduction de la ROSP nous a frappés. Nous demandons que le professionnel de santé et non la Caisse calcule le montant de la ROSP.

Sylvie FONLUPT

Vous demandez la possibilité d’avoir la main sur le système d'information.

Sophie BAUER

Nous n’avons malheureusement plus accès aux données que nous générons depuis la loi Touraine. Nous voulons y avoir accès et discuter de la manière dont elles sont traitées.

Pierre HICKEL

Nous suivons très bien l’évolution des chiffres, mais nous ne pouvons pas agir sur le calcul de la ROSP, qui dépend entièrement de la CNAM.

Sylvie FONLUPT

Travaillez-vous à la DREES pour favoriser le partage du système d’information ?

Jean-Marc AUBERT

Le Ministère travaille sur ce sujet. Le système d’information peut apporter des éléments utiles à chaque professionnel. La transmission de données entre professionnels est fondamentale. Les évolutions sont nécessaires pour accompagner le changement de pratique. Il est important de s’accorder plutôt que de se fâcher.

Sylvie FONLUPT

Comment les nouvelles modalités de tarification sont-elles perçues du côté des patients ?

Gérard RAYMOND

Notre monde est en train de changer radicalement. Notre société se transforme par l’arrivée de nouveaux outils numériques. La découverte la plus importante selon moi est la découverte du patient qui souhaite coconstruire l’évolution du système. Il faut transformer l’ensemble du système de manière simultanée. Nous devons construire ensemble l’avenir. Le système de santé qui absorbe 12 % du PIB doit être transformé. La prescription médicamenteuse ne suffit pas pour traiter les maladies chroniques. Il faut encourager l’activité physique et la coordination entre les acteurs de santé.

Sylvie FONLUPT

La place des patients a été reconnue dans le système de santé.

Gérard RAYMOND

Oui, dans le discours plutôt que dans les faits. Nous avons gagné le droit à l’indignation dans les années 80 à 90. Dans les années 2000, nous sommes devenus des représentants, puis des participants. À présent, nous voulons coconstruire. Le risque de l’évolution du système de rémunération est que les professionnels choisissent les bons patients. L’expérience du patient a été définie par les patients en lien avec la Haute Autorité de Santé, et non avec les professionnels de santé.  Un système de santé plus solidaire, équitable et performant représente une chance pour tous. Nul ne doit être oublié.

Sylvie FONLUPT

Les évolutions demandées au système de rémunération sont-elles selon l’administration des caprices « d’enfants gâtés » ?

Jean-Marc AUBERT

Non. Les évolutions font peur à certains. D’autres s’en saisissent. Le sujet majeur selon la DREES est l’accroissement de la valeur apportée au patient. Les pouvoirs publics cherchent des économies. La question suivante doit être posée : le système de santé offre-t-il la valeur maximale pour le patient ?

Gérard RAYMOND

L’inquiétude est légitime dans un contexte de changement des pratiques.

Pierre HICKEL

Nous ne sommes pas opposés aux transformations. Le motif d’inquiétude majeur est l’accélération des changements. Les changements se succèdent à un rythme effréné.

Sophie BAUER

Pour nuancer l’expression qualifiant les professionnels de santé « d’enfants gâtés », je rappelle que 30 % des médecins sont en burnout ou présentent un risque de burnout. Le motif majeur de souffrance des médecins est l’hyper-administration et les tâches administratives. Les pays qui ont accompli un effort dans ce domaine ont amélioré la santé des médecins et des professionnels de santé. Les propositions de l’assurance maladie risquent d’altérer la santé des médecins.

Sylvie FONLUPT

Ces changements peuvent inquiéter. Nous refermons cette table ronde sur ce constat. Je vous remercie.