Deuxièrme Convention du CNPS - 14 mars 2008 - Table ronde n°1

Régionalisation du système de santé et création des ARS : les libéraux de santé agissent

Table ronde n°1

Quels champs de compétences pour les futures ARS ?

Participent à la table ronde :

  • Michel BACHELET, médecin généraliste, Président du CDPS 44 ;
  • Claude LE PEN, Economiste de la Santé, Professeur à l’Université de Paris Dauphine ;
  • Claude PIGEMENT, Responsable National à la Santé au Parti Socialiste ;
  • Philippe RITTER, Préfet Honoraire, auteur du Rapport sur la création des ARS ;
  • Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur général de l’UNCAM.

 Les différents participants à la table ronde jugent unanimement que la limitation du rôle des ARH à l’univers hospitalier s’est avérée trop réductrice, car laissant de côté les soins de ville. Le décloisonnement que doivent permettre les ARS est, de ce point de vue, souhaitable. 

Claude LE PEN considère cependant que la création des ARS ne constitue pas, en soi, une garantie d’efficience. Une chose est sûre : la confusion des responsabilités des gestionnaires et de celles des responsables de l’organisation des soins n’est pas souhaitable. En termes de niveaux d’intervention, le département présente des handicaps mais le niveau régional n’est pas nécessairement optimal non plus : la notion de « bassin de vie » correspond à une réalité sociologique mal prise en compte par les découpages actuels. En économie, il faut distinguer l’organisation, qui est du ressort de l’Etat et la gestion du risque qui relève des opérateurs, Assurance Maladie et Complémentaires. En résumé, Claude LE PEN estime que la nature et l’efficacité de l’intervention des ARS dépendront largement des structures qui se trouveront « au-dessus et au-dessous » - sujet sur lequel de nombreuses incertitudes demeurent.

Philippe RITTER estime que l’objectif de la réorganisation en cours est la recherche d’une véritable cohérence à l’échelle d’une région, dans le cadre de laquelle l’hôpital doit, par exemple, s’organiser avec le médico-social, tandis que les politiques de prévention doivent être développées.

C’est la raison pour laquelle Philippe RITTER a proposé, dans son rapport, de définir un périmètre large pour les ARS. La création de ces dernières signifie, dans cette vision des choses, qu’il n’y aura plus d’ARH, plus d’URCAM, plus de DDASS et de DRASS dans leur configuration actuelle. Il ne saurait, en effet, être question de replâtrage : les enjeux en présence commandent une véritable refonte de l’organisation du système de santé. Il ne s’agit pas de proposer une nouvelle organisation administrative mais de créer une structure susceptible d’appréhender plus efficacement les problématiques de santé. C’est pourquoi Philippe RITTER n’a pas jugé utile de dissocier l’organisation et la gestion du risque. La compétence de l’ARS ne signifierait pas davantage un dessaisissement de l’Assurance Maladie.

Présentant la conception qu’a le Parti Socialiste des ARS, Claude PIGEMENT explique que la région constitue le niveau pertinent d’organisation du système de santé. Les ARS peuvent constituer un levier de réduction des inégalités territoriales. Elles doivent même constituer le bras armé de la politique de santé des territoires. Leurs compétences seraient larges : soins ambulatoires, hôpital, veille et sécurité sanitaire, médico-social et Assurance Maladie. Le Parti Socialiste est favorable à une contractualisation entre les professionnels de santé et les Agences régionales de Santé. Il plaide aussi pour une réorientation des ressources en fonction de priorités de santé publique, afin notamment de réduire les inégalités dans ce domaine. En termes de gestion du risque, Claude PIGEMENT se dit plus proche de la conception défendue dans le rapport de M. Ritter, qui plaide pour l’existence d’un lien entre compétences organisationnelles et gestion du risque. Claude PIGEMENT souhaite une implication importante des élus régionaux et départementaux dans l’action des ARS. Enfin, il plaide pour l’association des usagers à leur fonctionnement, par exemple dans le cadre d’un collège qui leur serait réservé.

Frédéric VAN ROEKEGHEM déplore que la manière dont la T2A doit faire évoluer la régulation du système de santé soit peu analysée. Ce constat rejoint celui du rôle trop limité laissé aux économistes de la santé dans la conception des réformes. Si une réflexion politique est indispensable, elle doit être complétée par une réflexion économique et ces deux volets doivent précéder la question des outils institutionnels. En tout état de cause, la politique de santé publique d’un pays relève de l’Etat, même si elle doit pouvoir se décliner au niveau des territoires. Par ailleurs, il serait illusoire de considérer que l’on peut gérer le risque en n’intervenant que sur l’offre de soins. Une gestion du risque efficace requiert de disposer du codage des produits de santé et des actes médicaux ainsi que de l’analyse du parcours de soin du patient – éléments incomplètement disponibles aujourd'hui. En termes d’organisation, il est nécessaire de faire la part de ce qui relève de l’Etat régalien et des opérateurs. Il faut ensuite déterminer la manière dont les objectifs sont assignés aux opérateurs et définir comment mesurer les résultats obtenus, afin d’ajuster la politique mise en œuvre. Un principe doit guider la définition de ces orientations : optimiser le parcours de soins en fonction de la valeur ajoutée médicale et répartir équitablement les efforts entre les acteurs, en particulier entre les professionnels libéraux ambulatoires et l’hôpital. L’Assurance Maladie souhaite en tout cas « plus de soins pour ses patients, indépendamment de leur mode de délivrance ».

Dans le débat, Claude PIGEMENT observe que les efforts sont aujourd'hui répartis entre les patients (au travers des franchises) et les professionnels de santé (au travers de leurs conditions de travail et de leur rémunération). L’Etat et l’Assurance Maladie doivent aussi prendre leur part de ces efforts.

 
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