Deuxième Convention du CNPS - 14 mars 2008 : Table ronde n°2

Table ronde n°2

Quels outils et moyens pour l’action des ARS ?

Participent à la table ronde :
  • Yves BUR, Député du Bas-Rhin, Membre de la Commission des Affaires Sociales ;
  • Eric LE BOULAIRE, Directeur de la CPAM 78 ;
  • Benoît PERICARD, Directeur général du CHU de Nancy, co-auteur du rapport du Commissariat Général du Plan « Pour une Régionalisation du système de santé en 2025 » ;
  •  Patrick PERIGNON, CDPS 51 ;
  • Didier TABUTEAU, Directeur de la chaire « santé » à l’Institut d’Etudes Politiques de Paris.

Rappelant qu’il est un « militant des ARS de la première heure », Benoît PERICARD juge indispensable une déclinaison régionale de principes contenus dans la convention nationale, à commencer par la permanence des soins

Les hôpitaux locaux, qui maillent le territoire et où interviennent les libéraux, seraient beaucoup mieux gérés dans le cadre d’une ARS. Il en est de même de l’hospitalisation à domicile, qu’aucun acteur n’a objectivement intérêt à développer aujourd'hui. L’absence d’intégration du médico-social dans le périmètre des ARH fait également défaut à l’organisation actuelle. Bref, les soins de ville, l’hôpital, le médico-social et la prévention doivent entrer dans le périmètre des ARS. En termes d’outils, les mécanismes de régulation prévus dans l’ONDAM et dans la convention nationale devraient être repris. Ce sont de marges de manœuvre dont les régions ont besoin. Benoît PERICARD insiste enfin sur l’importance des hommes et des femmes qui seront choisis pour le pilotage des ARS : au-delà de leurs compétences, le courage sera un gage de l’efficacité de leur action.

S’il se dit favorable depuis longtemps au principe des ARS, Didier TABUTEAU fait part de ses doutes : les ARS constituent un très bel instrument mais trois éléments qui conditionneront fortement leur efficacité n’ont pas encore reçu de réponse. En premier lieu, le pilotage (national et régional) doit être clairement distingué de la gestion du dispositif. En deuxième lieu, si l’uniformité des prestations doit être conservée, le financement du dispositif doit être, pour une part minime, régionalisé, afin que la région supporte la réussite ou l’échec de la politique régionale. Enfin, il doit exister un statut du professionnel de santé à composante multiple afin de lui permettre d’exercer dans tous les champs (ville, hôpital public, hospitalisation privée), faute de quoi les clivages actuels demeureront.Yves BUR estime qu’au regard des défis en présence, les ARS ne constitueront certainement pas un remède miracle. Il existe aussi le risque de création d’une « administration de la santé », voire d’un « Gosplan sanitaire ». Manifestement, la méfiance entre les représentants de l’Etat et ceux de l’Assurance Maladie demeure, sur fond de perte de sens dans les administrations déconcentrées.Il importe en tout cas de veiller à ce que le pouvoir politique ne « bride » pas le regain de dynamisme de l’Assurance Maladie en matière de gestion du risque. Or force est de constater que le rapport de M. Ritter relatif à la création des ARS a complètement ignoré cette question de la gestion du risque. A l’évidence, il ne saurait être question de mettre en place deux systèmes parallèles : une articulation doit donc être recherchée entre l’ARS, en tant qu’organisatrice, et la DIRAM (Direction de l’Assurance Maladie en région), en tant que régulatrice. A l’automne, le débat devra s’engager au Parlement sur ces sujets, ce qui rend peu probable la mise en place éventuelle des ARS dès le 1er janvier 2009.Patrick PERIGNON constate de grandes différences dans les contours des ARS présentés par les différents participants. Des inconnues pèsent aussi sur l’avenir des conventions nationales, qui seront nécessairement révisées. Pour Patrick PERIGNON, il ne saurait y avoir d’accord en matière de gestion du risque en l’absence d’une convention nationale « large et forte », assurant l’exercice d’une profession dans les mêmes conditions sur l’ensemble du territoire. Chacun s’aperçoit, de la même manière, que la régulation démographique est complexe et nationale ; les ARS ne semblent pas en mesure d’apporter une réponse satisfaisante face à cet enjeu.En tant que directeur de CPAM, Eric LE BOULAIRE constate le faible niveau de définition des objectifs des ARS, au-delà de vagues notions brandies de façon récurrente depuis vingt ans. En outre, il se dit convaincu que la région ne constitue pas toujours le niveau pertinent de pilotage du système de santé. L’exemple des URCAM montre que seule une recherche d’efficacité peut être productive : une démarche institutionnelle déconnectée d’objectifs précis est vouée à l’échec. C’est pourquoi la prise en compte de la contrainte financière lui paraît incontournable, au point de constituer le nœud de la réforme à venir. Par ailleurs, si la gestion du risque incombait, demain, à l’ARS, les CPAM deviendraient des centres de production, ce qui aurait pour conséquence de démobiliser un réseau qui s’est mis rapidement, depuis 2004, en ordre de marche en matière de gestion du risque.Dans le débat, Yves BUR juge tout à fait envisageable la mise en place de contrats individuels pour les professionnels de santé. La question essentielle portera sur le niveau de définition – régional ou national – de leur contenu.Patrick PERIGNON souligne le danger de contrats individuels régionaux non négociés nationalement, qui videraient de son sens le contrat conventionnel national.Benoît PERICARD confirme qu’à l’hôpital, ce contrat individuel est indispensable : « l’hôpital meurt du statut des professionnels hospitaliers ». Cela conduit Benoît PERICARD à conseiller aux libéraux de ne surtout pas demander une révision de leur statut, s’ils veulent être entendus.
 
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