Pourquoi la réforme « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » est dangereuse

Si la réforme de 2004 méritait d'être complétée par un volet hôpital et un volet financement, en revanche, rien ne pouvait justifier une remise à plat complète du système de santé 4 ans après la précédente.

D'une part, le dispositif de maîtrise médicalisée basée sur une confiance réciproque entre les professionnels de santé, le gouvernement et les caisses a permis - et c'est inédit - d’obtenir des résultats très concrets en matière de réduction des déficits et de maîtrise intelligente des dépenses en recherchant des économies basées sur des notions médicales et l'application de bonnes pratiques, dans un esprit de recherche constante d'amélioration de la qualité des soins. Plus de deux milliards d'euros d’économies ont ainsi été réalisés grâce à l'engagement des professions libérales de santé dans cette démarche.

D’autre part, personne ne comprend le soudain revirement du pouvoir politique qui décide brutalement de sacrifier le secteur libéral pour donner des gages et ainsi avoir les mains libres pour réorganiser l'hôpital.

Le projet consiste aujourd'hui à étatiser les soins de ville, via les futures agences régionales de santé (ARS) et les super préfets sanitaires, pour mettre les professions libérales de santé sous la coupe de l'État et les caisses. L'objectif est simple : créer des filières de soins à la britannique, pour faire des professions libérales de santé la variable d'ajustement de l'hôpital.

Tout cela ne résout rien puisque les besoins de santé de nos concitoyens, du fait du vieillissement de la population et des progrès thérapeutiques nécessitent des financements nouveaux, et la réforme proposée aujourd'hui élude ce sujet. (Lire le projet de loi)

 

Un projet élaboré sans concertation

Aujourd'hui, le parlement examine un projet de loi élaboré sans concertation avec les organisations syndicales représentant les professions libérales de santé. Il a été rédigé par la technostructure du ministère de la santé.

Et les EGOS ? Les « Etats généraux de l’offre de soins », ont été organisés par le gouvernement dans le plus grand mépris des paramédicaux et des médecins spécialistes, oubliés du premier volet des discussions. Ils n’ont servi à rien, car les syndicats majoritaires et représentatifs n’ont pas eu d’espace d’expression et leurs propositions ont été systématiquement écartées pour laisser place aux idées imposées par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins.

Les propositions du CNPS
Le CNPS, avait pour sa part dès le mois de mars 2008 organisé une convention sur la régionalisation du système de santé la création des ARS afin de participer au débat et de formuler un ensemble de propositions (lire le compte rendu des débats).

Toutefois, la ministre de la santé et son administration sont restées fermés à tout dialogue et ont repoussé les différentes propositions émanant à la fois du CNPS et des syndicats des différentes professions de santé.

C'est pourquoi, aujourd'hui, il est temps de nous battre, pour mobiliser nos patients sur les conséquences de ce texte pour leur santé demain, pour agir sur les parlementaires et les élus locaux afin qu'ils interviennent dans le débat et amendent ce projet de loi. (Voir la campagne de communication du CNPS)

 

Un projet qui signe l'étatisation des soins de ville

Le projet de loi prévoit la création des agences régionales de santé (ARS), qui ont pour mission de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale de santé et de veiller à la gestion efficiente du système de santé. Les ARS seront gouvernées par des « super préfets » sanitaires, nommés en conseil des ministres.

Si l'idée initiale des ARS qui consistait décloisonner la gestion des soins de ville de l'hôpital, pouvait paraître séduisante, en fusionnant les différents services que sont les ARH, DDASS et DRASS pour aboutir à une véritable refonte de l'organisation administrative en créant une structure susceptible d'appréhender plus efficacement les problématiques de santé en région, tout en conservant la dissociation l'organisation et la gestion du risque, le projet proposé aujourd'hui revêt une tout autre nature. Au total l'administration des ARS va représenter des dizaines de milliers de fonctionnaires à l'échelle du territoire national. Autrement dit, il s'agit d’une reprise en mains  administrative par l’état, plutôt que d'un décloisonnement salutaire.

Les ARS représentent un véritable danger pour les professions libérales de santé qui vont se retrouver confrontées à plusieurs problèmes. Tout d'abord les ARS pourront contractualiser individuellement avec les professionnels, ce qui va remettre en cause le principe des conventions nationales et livrer les professionnels à la merci de l'État. Ensuite les ARS vont mettre en place des SROSS ambulatoires qui vont mettre fin à la liberté d'installation, et par la suite au libre choix des patients.

L’opposabilité des SROSS ambulatoires ne fait aucun doute. Les SROSS hospitaliers, qui ne l’étaient pas au début, le sont devenus en moins de quatre ans. Il suffira d’un simple décret pour rendre opposable les SROSS ambulatoires et rayer d’un coup de plume la liberté d’installation des libéraux de santé.

Au-delà, le danger de cette étatisation est de priver notre système de santé à la française de la souplesse apportée par les professionnels de santé libéraux devenus des supplétifs de l'État. Nous assisterions alors à l'apparition de files d'attente et d'un grippage progressif de l'accès aux soins, générant à la fois un retard de l'entrée dans le processus de soins et avec l'apparition de pathologies à des stades beaucoup plus avancés donc lourdes et plus coûteuses.

Le gouvernement s'imagine pouvoir rationner ainsi les soins pour faire des économies en raréfiant l'accès aux soins de ville. Or c’est faux, car l’organisation actuelle des soins de ville permet à la France de détenir le palmarès des hospitalisations évitées, contrairement à des systèmes étatisés comme la Grande Bretagne, qui est en queue de peloton. On y est davantage hospitalisé avec des pathologies plus loures, pour des durées plus longues, avec un taux de ré-hospitalisations plus grand. Moralité : ça coûte plus cher !

De plus, les équilibres à l'intérieur des ARS montrent que l'hôpital sera représenté en force, ce qui influencera naturellement les arbitrages lesquels, rendus nécessairement en sa faveur, de telle manière que toutes les décisions tendront à faire des libéraux de santé des supplétifs de l'hôpital.

Le gouvernement veut étatiser les soins de ville via les ARS pour
  • placer les professions libérales de santé sous la coupe d'un super préfet sanitaire tout-puissant
  • imposer la contractualisation individuelle et ficeler les professions libérales de santé
  • mettre en place des SROSS ambulatoires et tuer la liberté d'installation
  • faire des soins de ville la variable d'ajustement de l'hôpital
Les ARS sont un danger pour les libéraux de santé

 

Un projet qui détruit les conventions

Le projet de loi HPST donne la possibilité aux ARS de « proposer aux professionnels de santé conventionnés d'adhérer à des contrats individuels d'amélioration des pratiques de santé pouvant porter sur la participation à des actions de coordination des soins, de participation à la permanence des soins, de participation à toute action d'amélioration des pratiques de formation et d'information. Les ARS, dans le cadre de ces contrats déterminent les engagements que les professionnels de santé doivent remplir et fixent les objectifs qu'ils doivent atteindre avec les éventuelles contreparties. »

Cette mesure est particulièrement dangereuse, car elle remet en cause le principe même des conventions nationales collectives des professions libérales de santé. Ces conventions nationales collectives sont discutées par les syndicats nationaux représentatifs et signataires. Elles protègent collectivement l'ensemble des professionnels et s'appliquent sur l'ensemble du territoire, sans restriction, de telle sorte que la stricte égalité est respectée au sein de la profession concernée.

La mise en oeuvre de contractualisations locales et individuelles est particulièrement dangereuse.

Il s'agit d'organiser le démantèlement des conventions nationales qui n'auront plus de sens dès lors qu'elles seront morcelées en sous-conventions locales (pourquoi pas, dans l'avenir, un objectif régional de dépenses de l'assurance-maladie ?). Le projet de loi ne prévoit aucune mesure pour garantir le maintien d’une cohérence entre le contenu des conventions locales et celui de la convention nationale de référence ?

De plus, les signataires locaux des sous conventions locales ne seraient pas issus des mêmes organisations syndicales que celles qui, au niveau national sont signataires des conventions nationales collectives. Les élections des professionnels de santé dans le cadre des futures URPS, unions régionales des professionnels de santé, seront ouvertes à toutes les organisations y compris non signataires, et sans condition d’antériorité.

D'autre part, le contractualisation individuelle représente un danger très sérieux pour les libéraux de santé, qui vont se retrouver isolés et en première ligne face à l'État et aux caisses auxquels ils devront rendre des comptes, dans un premier temps, et dont ils devront subir les pénalités en cas de non atteinte des objectifs par la suite.

Enfin, l'introduction de contractualisations régionales et individuelles va inévitablement aboutir à des traitements différenciés entre les professionnels et donc à une rupture du principe d'égalité.

Le gouvernement veut détruire les conventions pour :
  • faire du rendement et fixer des objectifs individuels avec pénalités à la clé aux libéraux de santé
  • diviser et isoler les libéraux de santé de leurs centrales syndicales pour casser toute velléité de résistance
  • briser les syndicats signataires des conventions, en donnant du pouvoir aux non signataires
  • faire disparaître les avantages négociés au niveau national
La contractualisation avec les ARS est un danger pour les libéraux de santé
 

Un projet qui bâillonne les syndicats nationaux représentatifs


« Dans chaque région, des unions régionales des professionnels de santé (URPS) rassemblent, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ces URPS sont regroupées en fédération régionale des professionnels de santé. Les membres des URPS sont élus, sauf pour les professions dont l'effectif est inférieur à un certain seuil. Pour ces professions, les représentants sont désignés par les organisations syndicales reconnues représentatives au niveau national.

Les URPS auront la possibilité de conclure des contrats avec l’ARS et d'assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’ARS. »


En donnant un pouvoir politique aux URPS, dont les exécutifs peuvent ne pas être constitués des représentants des mêmes syndicats que ceux qui ont signé les conventions au niveau national, le gouvernement offre à des organisations non signataires la possibilité de mettre en place des décisions contradictoires à celles décidées dans le cas des conventions nationales. C'est donc l'éclatement du système conventionnel national (cf. plus haut). Par ailleurs, le gouvernement et les caisses se donnent ainsi la possibilité de faire « avaler » localement des mesures repoussées au nouveau national, en organisant le contournement des organisations représentatives.

Le gouvernement veut bâillonner les syndicats pour :
  • avoir le champ libre pour imposer localement des mesures qui fragilisent les professions libérales de santé, puis les étendre ensuite nationalement
  • se débarrasser de toute contestation nationale
Le mode de représentation des professions de santé au sein des ARS est dangereux et risque à terme de jouer contre elles.

 

Un projet qui oppose les patients aux professionnels de santé

Suppression de la présomption d’innocence
De façon totalement inédite, le projet de loi HPST, instaure le principe du renversement de la preuve en faveur du patient en cas de refus de soins de la part des médecins et des chirurgiens dentistes. Il suffira, à l’avenir, que le patient se plaigne, sans qu’il lui soit nécessaire de rapporter la preuve de ses allégations, pour que le professionnel de santé soit directement mis en cause et exposé à des sanctions aggravées.

La présomption d’innocence sera donc supprimée, dans l’immédiat pour les seuls médecins et chirurgiens dentistes, demain peut-être pour l’ensemble des professions de santé, ce qui constitue une incongruité alors que celle-ci s’impose dans toutes les affaires de droit commun, y compris… dans les affaires qui avaient touché les politiques !!!

Cette situation est inédite en droit français, où traditionnellement celui qui accuse doit apporter la preuve de ce qu'il avance.

L'autre nouveauté réside dans le fait que les sanctions sont prononcées par le directeur de la caisse et rendues publiques dans la presse ce qui constitue un préjudice disproportionné et une double peine pour le professionnel de santé.

Une telle disposition est en totale contradiction avec le principe déontologique qui permet aux médecins, en dehors de l’urgence, de refuser de suivre un patient pour des raisons personnelles ou professionnelles, et d'autre part il appartient au conseil de l'ordre et non aux caisses de sanctionner tout manquement et à la déontologie en cas de refus de soins.

Il en est de même avec les mesures concernant l'aggravation de la pénalisation infligée aux médecins qui ne participeraient pas à la permanence des soins.

L’organisation de la permanence des soins ambulatoire sera confiée à l’agence régionale de santé. Si la permanence des soins est une mission de service public, elle doit rester basée sur le volontariat des praticiens. Or, le doublement du montant de l’amende infligée aux médecins qui ne déférent pas aux réquisitions proposée par le gouvernement vise à revenir sur le principe du volontariat et à stigmatiser les médecins libéraux alors que le nombre d’entre eux qui ne satisfont pas aux réquisitions reste extrêmement faible !


À travers ce dispositif, chacun perçoit l'objectif poursuivi par le gouvernement qui vise à casser la relation de confiance entre les patients et les professions libérales de santé. Les abus en matière de refus de soins sont extrêmement rares, exposer des professions à la vindicte populaire en prenant le risque de faire des exceptions dans le droit français est pour le moins singulier. Cette attitude dénote d'une volonté de la part du gouvernement de mettre en pièce secteur libéral, y compris en dressant les patients contre les professionnels.

Le gouvernement veut rendre les professionnels de santé suspecte aux yeux des patients pour :
  • créer un climat de suspicion et briser la confiance entre les patients et les professionnels de santé, afin de trouver un appui dans les réformes en cours
  • apporter une réponse démagogique à de faux problèmes
Vouloir opposer les professions de santé de leurs patients n'a pas de sens, le gouvernement joue un jeu dangereux. Le sondage organisé par le CNPS (lire ici) démontre, si besoin était, que les Français ont plus confiance dans leurs soignants que dans leur politique !

 

Un projet qui signe une santé au rabais

  • En étatisant les soins de ville, devenus auxiliaires de l’hôpital,
  • En rigidifiant le système de soins, en faisant disparaître la souplesse apportée par le secteur libéral, qui permettait aux malades de notre pays d’être soignés rapidement sans connaître le problème douloureux des files d’attentes, et en ayant la liberté de choix,
  • En n’injectant aucun moyen pour améliorer financer les nouveaux besoins de santé des Français
  • En réduisant depuis 2008 les dépenses de santé, selon des méthodes comptables, les professionnels de santé sont peu à peu privés des moyens de prendre en charge les besoins de leurs patients
  • En déremboursant l’accès à certaines spécialités médicales en dehors du parcours de soins, en limitant les actes en séries, pourtant indispensables des masseurs kinésithérapeutes, des orthophonistes et des othoptistes
  • En refusant d’intégrer les formations paramédicales dans le cursus universitaire LMD,


Le gouvernement signe une politique de santé au rabais avec un rationnement des soins à la clé. Il est encore temps de faire machine arrière !

 

Un projet rejeté par les Français

Le CNPS a confié à l'institut CSA la réalisation d'un sondage auprès des Français afin d'évaluer la façon dont ils percevaient le projet de réforme du système de santé.

Le projet concernant l'affectation des professions libérales de santé en fonction du lieu d'habitation, qui découlerait de l'application du SROSS ambulatoire suscite une forte opposition de la population. En effet, 69 % des Français y sont opposés et même fortement, puisque 38 % y sont tout à fait opposés.

Les Français sont très attachés, à 69 %, au fait de pouvoir conserver la liberté de choisir leur professionnel de santé qu'ils consultent même si pour cela ils doivent se déplacer. Seulement 29 % des Français préfèrent avoir un professionnel de santé à proximité de chez eux même si cela suppose qu'ils soient obligés de le consulter.

Par ailleurs, ce sondage montre également que les Français ne sont pas du tout prêts à voir disparaître les professions libérales de santé dont ils ont une excellente image à 93 %. Ils leur font confiance car ils les jugent compétent (88 %) et ils associent leur métier à une mission de service public (78 %). Ce plébiscite est sans ambiguïté.

Ce sondage révèle que les Français sont opposés aux conséquences de la mise en oeuvre de la réforme HPST, si elle devait s'appliquer en l’état. En réalité, les Français ne sont pas mûrs pour un système de santé le Britannique, de type filière, avec tout ce que cela implique et notamment de file d'attente. Ils rejettent très majoritairement l'idée de devoir attendre avant de pouvoir obtenir un rendez-vous pour une consultation de routine.

(Lire le sondage CSA / CNPS)

Les Français avec les libéraux de santé contre le projet HPST
  • contre l'étatisation du système de santé
  • contre la perte de la liberté de choix
  • pour le maintien d'un système de santé à la française
      avec les libéraux de santé auxquels ils font confiance

Les Français sont aussi contre l'étatisation du système de santé et souhaitent le maintien des soins de ville avec les professionnels libéraux.

 

Les propositions du CNPS

Depuis un an, le CNPS a multiplié les interventions sur ce projet. Une convention a été organisée en mars 2008, en présence de la ministre de la santé, pour faire valoir les demandes des libéraux de santé (lire ici).

Depuis que le texte de loi est connu, le CNPS a analysé et travaillé à l'élaboration d'une série d'amendements interprofessionnels qui ont été adressés à la fois à l'Assemblée Nationale et au Sénat. L'objectif du CNPS est de rendre le moins toxique possible cette réforme, dans l’intérêt du système de santé, des patients et des libéraux de santé. Il s’agit surtout d'éclairer les parlementaires sur le danger et le véritable gâchis qu'elle représente.

Le CNPS se bat pour refuser la mise en pièces des soins de ville orchestrée depuis la loi de financement de la sécurité sociale de 2008. Cette loi signe le retour en force de la maîtrise comptable et ébranle l'édifice conventionnel en introduisant un mécanisme qui interdit l'application immédiate des accords concernant l'augmentation de la valeur des actes. Toutes ces tendances ont été accentuées par la loi de financement de la sécurité sociale de 2009, puisque l'application des accords conventionnels est désormais virtuelle (il faut plus d'un an entre la signature de l'application d'une décision en raison de l'introduction de l'UNOCAM dans le processus !), les objectifs de maîtrise médicalisée devant être strictement respectés. Le gouvernement n'a pas hésité à prendre des décisions arbitraires comme la baisse des actes en biologie, la baisse des marges pour les officines ou encore le rétablissement de la déclaration d'entente préalable pour les actes en série des kinés, orthophonistes et orthoptistes, pour ne donner que ces deux exemples.

Nous assistons depuis deux ans à une volonté délibérée de la part du gouvernement de déstabiliser les soins de ville. Ceci est inepte, car la destruction des soins de ville ne résoudra pas les problèmes, qui tiennent davantage un manque de financement qu’au rationnement des dépenses et conduira à la disparition progressive des offreurs de soins libéraux.

 

 
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