Participent à la table ronde :

• Guy LEFRAND, député de l’Eure, membre de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales ;
• Marisol TOURAINE, députée d’Indre-et-Loire, Secrétaire nationale du Parti Socialiste à la santé et à la sécurité sociale ;
• Frédéric VAN ROCKEGHEM, Directeur Général de l’UNCAM ;
• Jean-Marie SPAETH, ancien Président de la CNAMTS ;
• Jacques MONNOT, ancien Président du CNPS, de 1980 à 1995 ; 
• Michel CHASSANG, Président du CNPS
  
  Les débats sont animés par Gérard KOUCHNER, Président du Groupe CMP Medica.

A la question « pourquoi le CNPS ? », Jacques MONNOT indique que son souci, à la présidence du CNPS, entre 1980 et 1995, a été de renforcer la place des médecins libéraux. Cela est passé notamment par la création des Assises des professions de santé, qui ont rencontré un très large succès. S’attachant à préciser la définition de l’exercice libéral, Michel CHASSANG rappelle que dès 1927, des professionnels de santé se sont groupés et ont mis en place une charte de l’exercice libéral afin de le protéger.

Cette charte prévoyait : la liberté d’installation ; la liberté de prescription ; la liberté de choix ; le principe d’un paiement direct à l’acte. Qu’en reste-t-il aujourd’hui ? Michel CHASSANG note que la liberté d’installation est une question posée en permanence, et se trouve ici où là remise en cause. Il constate que la liberté de prescription est aussi au cœur des réflexions de nature budgétaire. De même, il juge amoindrie la liberté de choix, au travers du parcours de soins qui désormais l’encadre.

Enfin, s’agissant du mode de rémunération certains plaident pour une diversification, d’autres pour une forfaitisation généralisée. Pour Michel CHASSANG, il subsiste deux éléments propres à l’exercice libéral : il s’agit premièrement de la responsabilité, deuxièmement de l’indépendance. Il souligne que l’an dernier, seul 10% de la profession médicale a choisi l’an dernier l’exercice libéral, le remplacement devenant d’ailleurs une voie importante.

Gérard KOUCHNER entend que la notion d’exercice libéral n’est pas gravée dans le marbre. Quelle est la frontière ? Les infirmières sont-elles encore dans le monde libéral au vu de l’accord de régulation géographique qu’elles ont signé ?

Frédéric VAN ROCKEGHEM déclare ne pas avoir le sentiment que les infirmières libérales aient renié l’exercice libéral en choisissant de signer un accord interprofessionnel répondant à une réalité stratégique : maitriser l’évolution par des accords professionnels plutôt que de se voir imposer les choses. Il considère que la coexistence d’un système de garantie solidaire crée des contraintes inévitables ; dès lors, la question porte sur la manière de garantir une liberté tout en préservant les grands équilibres. Sur le sujet de la prescription, il estime que l’objectif est de veiller à ce que les référentiels médicaux puissent être progressivement mis en œuvre, et que les décisions soient adaptées aux besoins des patients. Comment réguler le système entre les exigences légitimes de la collectivité et le maintien d’une liberté individuelle ? C’est pour lui l’enjeu essentiel.

Jean-Marie SPAETH constate que le CNPS, depuis l’origine, porte des valeurs d’exercice libéral qui s’adressent à la population entière en termes de réponse à des besoins sanitaires. Il note cependant que la perception de l’hôpital a considérablement évolué : on va désormais à l’hôpital pour guérir. Soulignant que le terme libéral renvoie à un statut social, il considère que le CNPS a réussi à identifier des métiers à un statut social. Partant de là, il estime que la défense d’un statut social (libéral comme fonctionnaire) ne résiste jamais durablement si le service rendu à la population n’est pas au rendez-vous. Pour lui, l’offre de soins en ville doit être avant tout une offre de proximité, mais de plus en plus en amont et en aval de l’hôpital. Dans ce cadre, le statut est pour lui une question seconde, et la réflexion doit porter essentiellement sur l’articulation des métiers. Il dit avoir la conviction profonde que le CNPS doit réussir à traduire les évolutions institutionnelles en termes de métiers et d’articulations entre les métiers.

Gérard KOUCHNER aborde la notion de responsabilité ; en l’occurrence, il observe que le champ de la responsabilité n’est pas le même en exercice libéral qu’au sein d’une institution.

Pour Jean-Marie SPAETH, tout le monde doit être responsable là où il est, peu importe le statut. Très simplement, il répète que le statut ne fonde pas la citoyenneté et la responsabilité ; c’est le métier qui fonde le service rendu et la responsabilité collective et individuelle.

Frédéric VAN ROCKEGHEM fait observer qu’en matière de responsabilité civile et même de responsabilité sur fonds propres, les conditions d’exercice sont tout de même différentes. Il reconnaît que sur le fond, la responsabilité médicale n’est pas un sujet différentiant.

Michel CHASSANG souligne que la profession libérale a bien un statut social, mais aussi une forme d’exercice qui est différente par rapport aux médecins hospitaliers. Il fait observer que la responsabilité du médecin libéral est immédiate et sur deniers privés ; cela ne signifie pas, évidemment, que les médecins hospitaliers sont irresponsables. Quant à l’indépendance, elle est plus forte à ses yeux dans le mode libéral, en l’absence de lien de subordination.

Peut-on allier un financement socialisé à un exercice libéral ? Jean-Marie SPAETH constate que ce modèle fonctionne depuis quarante ans. De son point de vue, la vraie question est de savoir comment partager les responsabilités dans un financement solidaire. Quels que soient les modes de rémunération, les médecins sont responsables des dépenses collectives. Il préconise pour sa part une responsabilité partagée entre les professionnels et les patients. Il juge nécessaire d’instaurer un socle transversal à l’ensemble des professionnels exerçant en ville afin de renforcer la médecine de ville.

Jacques MONNOT considère l’exercice libéral comme un lien essentiel avec le patient, fondé sur une responsabilité forte et une relation particulière.

Gérard KOUCHNER invite Frédéric VAN ROCKEGHEM à intervenir sur le conventionnement individuel.

Frédéric VAN ROCKEGHEM souligne que la discussion sur les CAPI n’a pas pu aboutir au plan conventionnel. Il fait observer que ce ne sont pas des contrats individuels stricts , puisque les objectifs et les règles de calcul sont communs à la profession. Il est donc possible d’introduire les CAPI dans la convention, mais pour que cela ait un intérêt, le dispositif doit être général.

Gérard KOUCHNER demande si l’UNCAM a le projet d’introduire dans la convention des dispositions relatives à la liberté d’installation ou les forfaits.

Frédéric VAN ROCKEGHEM souligne qu’on ne peut mélanger installation et conventionnement. S'agissant des forfaits, il indique qu’il ne peut y avoir de solutions sans expérimentations ni orientations concertées.

Gérard KOUCHNER demande à Marisol TOURAINE s’il existe une ligne officielle au Parti Socialiste sur la médecine libérale.

Marisol TOURAINE explique que le Parti Socialiste fait le constat d’une alliance entre un système public et l’existence de professionnels de santé libéraux ; c’est à ses yeux une donnée culturelle profonde, une tradition forte. Elle dit n’avoir jamais entendu personne, au Parti Socialiste, remettre en cause cette dualité du système de santé. A titre personnel, elle pense pour sa part que le service public de santé peut être exercé par des professionnels ayant un statut libéral. Cela étant dit, Marisol TOURAINE indique que le Parti Socialiste considère qu’il faut évoluer vers des formes de rémunération en partie forfaitaire, notamment pour prendre en compte la dimension prévention. Faut-il instituer différentes conventions ? Faut-il mieux tenir compte des différences territoriales ? Ces réflexions sont pour elles à mener.

Enfin, Marisol TOURAINE constate que seuls 10% des nouveaux médecins s’installent quand 66% choisissent la forme salariée et 35% le mode du remplacement. Elle estime que cela pose des questions directes aux professionnels de santé libéraux. Elle souhaite que les échanges et le dialogue puissent contribuer aux évolutions nécessaires, étant entendu que les français, qui sont très attachés à l’hôpital public comme à la médecine de ville, ont néanmoins des attentes fortes, en termes de tarification, de présence médicale et de prise de rendez-vous.

Gérard KOUCHNER croit que les causes de désaffection de la médecine libérale tiennent à un jeu de raisons, notamment liées à la qualité de vie.

Marisol TOURAINE répète que ce ne sont pas les élus qui font le choix du salariat, mais les professionnels de santé. Elle pense que la médecine libérale doit faire découvrir l’exercice libéral pendant les études, au travers de stages notamment. Elle ne croit pas que les maisons de santé soient la panacée, mais elle estime que c’est en tout cas une solution importante, portée par les professionnels eux-mêmes autour d’un projet de territoire. Elle estime enfin qu’il faut réfléchir aux articulations entre l’hôpital et la médecine de ville, et éviter la césure entre les deux, telle qu’elle apparaît par exemple dans le cadre des soins à domicile après une hospitalisation. Elle pense que bon nombre de professionnels peuvent assurer le suivi d’une hospitalisation, sans recourir systématiquement à une émanation de la structure hospitalière.

Guy LEFRAND, député et médecin libéral, indique avoir vécu une expérience d’hospitalier pendant quelques mois, ce qui n’a pas été sans lui créer de difficultés administratives lorsqu’il est revenu à son cabinet libéral. Il croit que le choix de l’exercice libéral est aujourd’hui compliqué, et relève avant tout d’un état d’esprit. Il rappelle d’ailleurs que l’hospitalisation privée est un élément fort de l’offre de soins. Il croit que le statut du libéral est beaucoup lié à la responsabilité. S'agissant de la liberté d’installation, il y voit avant tout un symbole, qui ne vaut d’ailleurs que pour les médecins, et non les pharmaciens ou les infirmières. Il constate que le CNPS a permis une vraie coopération en termes d’organisation, et croit que la force des professionnels de santé viendra de là : s’organiser entre eux, réguler au sein de la profession les devoirs nés du conventionnement, pour ne pas se voir imposer les choses. Guy LEFRAND considère que les libéraux ont respecté leurs engagements : l’ONDAM a été globalement respecté, et les déficits actuels sont surtout le fait d’une insuffisance des recettes.

Echange avec la salle :

Michel COMBIER, secrétaire général du CNPS, Président de l’UNOF-CSMF, constate que les différents secteurs de la santé peinent à recruter, quel que soit le statut. Il constate également que l’hôpital public a dû recourir à des professionnels étrangers pour pourvoir des postes dans les secteurs ruraux, et a également instauré des activités libérales non remboursées et sans dépassement. Il considère que la problématique essentielle est celle de l’aménagement du territoire, laquelle ne peut être à la seule charge de la médecine libérale.

Marisol TOURAINE dit n’avoir aucun désaccord avec ces propos : elle estime qu’il n’est pas de la responsabilité des professionnels de santé de faire de l’aménagement du territoire mais qu’il appartient aux pouvoirs publics d’organiser le territoire, tous secteurs confondus. Elle juge d’ailleurs paradoxal de fermer des services publics dans les zones rurales et de vouloir croire que les professionnels de santé n’aient pas cette contrainte.

Un intervenant considère qu’il faut d’ailleurs impliquer les professionnels de santé en amont dans l’organisation des territoires. Il craint qu’à défaut, l’exercice libéral se raréfie.

Philippe TISSERAND, vice-président du CNPS, Président de la FNI intervient pour signaler que l’accord conventionnel visant à réguler la population des infirmières ne vaut que sur 20% du territoire. Il estime que l’on ne peut caricaturer la position des infirmières, comme la presse a pu le faire.

Pour Michel CHASSANG, la désaffection à l’égard de l’exercice libéral vient de contraintes fortes, qui amoindrissent les effets positifs de ce type d’activité. Il considère que l’intérêt des patients et du pays est d’avoir un système dual et équilibrée. Il tient à dire que les professionnels de santé libéraux défendent par ailleurs une vision sociale de leurs patients.

Marisol TOURAINE observe que les médecins hospitaliers tiennent à peu près le même discours en matière de contraintes administratives. Elle considère qu’en présence d’un financement solidaire, il est légitime de fixer des objectifs négociés avec les professionnels, ce qu’elle tient à distinguer d’un fonctionnement par trop administratif.

Jean-Marie SPAETH juge nécessaire de défendre une offre de soins en ville ; il croit que nul ne remet en cause ce principe. Il estime également que la question de la rémunération n’est pas essentielle, et ne vaut que dans son articulation avec l’offre de soins et la réponse sanitaire à la population. Pour sa part, il considère qu’il faut structurer l’offre de soins, en articulant une médecine de ville, nécessaire et incontournable

Un intervenant, membre de l’Ordre des kinés, interpelle Frédéric VAN ROCKEGHEM à propos du référentiel défini pour cette profession.

Frédéric VAN ROCKEGHEM estime que l’égalité d’accès aux soins et de prise en charge suppose que l’on mette en place des référenciels. Il note que de nombreux pays ont mis en place des politiques en ce sens. Il explique que face aux hétérogénéités de pratiques constatées dans ce domaine, l’UNCAM a jugé important de clarifier les choses, au travers de références, qui ne sont pas un référentiel opposable, mais l’examen d’un dossier médical.

Jean-Jacques MAGNIES, vice-président du CNPS, vice-président du SNMKR, souligne que les référentiels ont abouti à limiter le nombre de séances pour une pathologie. Il précise que ce n’est qu’exceptionnellement que l’on pourra y déroger, ce qui figure dans la loi. Il demande quelles sont les perspectives pour les centres de rééducation.

Frédéric VAN ROCKEGHEM redit que les référentiels ne sont pas opposables et ne font que déclencher un mécanisme d’accord préalable ; elles ne sont pas une limite. Il est tout à fait prêt à ce que les parties prenantes, sur la base d’un protocole, s’entendent sur la manière d’élaborer ces références. Il propose que les sujets difficiles soient mis sur la table, pour donner lieu à des modes de régulation professionnels. Ce n’est qu’à défaut de telles solutions que la représentation nationale se saisit des dossiers. S'agissant des centres de rééducation, il souligne qu’une première étape a été franchie avec une définition des cas pouvant donner lieu à une prise en charge en ville. Reste à convaincre les chirurgiens de la nécessité de respecter des règles collectives.