Journée de rentrée du CNPS - 07 octobre 2011 - URPS, ARS, Caisses

Table ronde n°2 :
URPS, ARS, Caisses : quelles synergies pour quels objectifs ?

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-   Comment s’articule le travail quotidien entre les URPS, ARS et les caisses ? Quelles sont les dossiers communs ?
-   Y-a-t-il des gagnants et perdants dans ce nouvel attelage ?

Participent à la table ronde, animée par Sylvie FONTLUPT :

·         Emmanuelle WARGON, Secrétaire générale des ministères sociaux et coordinatrice nationale des ARS,

·         Frédéric VAN ROEKHEGEM, Directeur général de l’UNCAM,

·         Michel CHASSANG, Président de la CSMF,

·         Patrick PERIGNON, Vice-président de la FNO,

·         Stéphane MICHEL, Président du SNMKR,

·         Philippe GAERTNER, Président de la FSPF.

Stéphane MICHEL remarque que toutes les URPS ne sont pas encore en place, notamment en PACA, où un contentieux demeure avec l’ARS. S’agissant du fonctionnement lui-même, les libéraux éprouvent des difficultés à appréhender l’utilité de ces URPS, qui semblent faire redondance avec d’autres institutions.

Patrick PERIGNON souligne que la participation aux différentes instances exige beaucoup de temps, alors que les résultats tardent à se faire sentir. Les ARS semblent s’intéresser aux propositions des libéraux de santé sur la prévention, l’aide aux aidants, l’accès aux soins pour les patients handicapés, etc. Le versant interprofessionnel peut, dans ce cadre, jouer un rôle. Or ont été créées plutôt des URPS spécifiques par profession, sans qu’un cadre interprofessionnel soit institué. Le lien entre URPS et syndicat doit donc être fort, non pour faire du corporatisme mais pour que les syndicats puissent apporter leur expertise à ces petites structures et relayer l’information sur le terrain.

Emmanuelle WARGON reconnaît que la mise en place de cette réforme, lourde et complexe, prend du temps, d’autant que la loi HPST a confié aux ARS la définition des plans régionaux, elle aussi chronophage. Les ARS commencent à bâtir des projets concrets. Ceci est d’autant plus aisé aujourd’hui que le nombre d’interlocuteurs publics a diminué. Il en est ainsi notamment sur la prise en charge des personnes âgées. Un travail sur les zonages est également en cours, en vue d’établir un zonage coordonné et pluri-professionnel, en lien avec les professionnels libéraux et les URPS. La gestion du risque fait aussi l’objet de réflexion à ce jour, dans une logique transversale entre les secteurs hospitaliers et libéraux.

Sylvie FONTLUPT souligne la multiplicité des commissions issues de la loi Bachelot, qui s’ajoutent aux instances préexistantes et mobilisent plusieurs centaines de personnes par région. Cette inflation conduit les professionnels à arbitrer entre leur prise en charge des patients et leur participation à des instances, où ils ont le sentiment de ne pas toujours être entendus.

Emmanuelle WARGON rappelle que la loi a prévu que toutes les actions des ARS devaient être soumises à consultation. Elle reconnaît toutefois qu’il convient de se réunir sur des projets relativement mûrs, qui exigent une prise de décision. Tous les secteurs sont soumis à une réduction des budgets. Les ARS n’échappent pas à la règle et ne peuvent allouer aux URPS que les moyens financiers dont elles disposent.

Frédéric VAN ROEKHEGEM précise que l’assurance maladie détenait la compétence sur la gestion du risque avant la loi HPST, mais uniquement dans sa partie libérale. La loi HPST a élargi cette notion de gestion du risque pour mieux prendre en charge les patients au meilleur rapport qualité/prix. La coordination entre la ville et l’hôpital constitue un sujet majeur et les contraintes doivent être partagées mais le dispositif de la loi HPST conserve des zones d’ombre et parfois quelques pièges. Un compromis avait ainsi été trouvé sur la définition des zonages, prenant en compte le système conventionnel. Or ce compromis ne tient que grâce à un positionnement personnel du ministre. Il pourrait donc être remis en cause. Il en est de même des relations entre les URPS et les syndicats.

Sylvie FONTLUPT demande de quelle façon les professionnels de santé pourraient reprendre la main en région.

Michel CHASSANG rappelle la position réservée du CNPS sur l’émergence des ARS, qu’il présentait comme une démarche d’étatisation. Les remontées du terrain font aujourd’hui apparaître la complexité du système des ARS pourtant créées pour apporter une simplification et une meilleure articulation entre les secteurs. Les professionnels libéraux accusent également la lourdeur de cette institution, dont l’organisation demeure opaque. Ils insistent aussi unanimement sur le caractère chronophage des commissions, multiples et pas toujours utiles. La pénurie budgétaire est très fréquemment mentionnée par les professionnels de terrain. Sur la permanence des soins, par exemple, les budgets varient fortement d’une région à l’autre sans concertation et sans qu’aucune règle n’ait été diffusée quant à la répartition de ces montants. Certaines URPS, trop faiblement dotées, ne peuvent fonctionner. Or aucune solution ne leur est apportée. Enfin, l’articulation avec les conventions soulève des interrogations très fortes sur le plan local. Chacun travaille de son côté et les directions générales des ARS, faute de culture libérale, s’intéressent exclusivement à l’hôpital. Les professionnels libéraux doivent toutefois eux aussi s’organiser, en clarifiant le champ d’intervention respectif des syndicats et des URPS et en identifiant ce qui ressort de la fédération des URPS et du CRPS.

Emmanuelle WARGON estime que l’inflation des réunions doit pouvoir être maîtrisée rapidement, par l’institution d’un modus operandi différent et plus intelligent. La question de la pénurie budgétaire, en revanche, se révèle plus complexe. Les ARS disposent d’un budget de fonctionnement contraint alors que les ambitions qui leur ont été confiées sont particulièrement élevées. De fait, les ARS sont mises en porte-à-faux, invitées à bâtir des projets nouveaux avec les professionnels sans détenir pour autant des moyens pour les mettre en œuvre. La fongibilité des crédits, dans le cadre d’une organisation nationale, permettrait de pallier dans une certaine mesure cette contrainte.

Philippe GAERTNER indique que selon le sentiment général, tout ce qui relève d’une concertation entre les professions et les ARS s’est arrêté suite aux élections. Les professionnels de terrain demandent en particulier que soient précisés les champs d’intervention respectifs des ARS et du système conventionnel. Il doit exister un cadre de règles nationales qui puissent être adaptées en fonction du terrain mais dans le respect de l’esprit de la loi.

Interrogé sur la prise en compte, dans le cadre des conventions signées entre l’assurance maladie et les professionnels libéraux, de l’articulation avec les territoires, Frédéric VAN ROEKHEGEM souligne que la difficulté n’est pas tant la déclinaison sur le territoire profession par profession que l’établissement d’un cadre d’action interprofessionnel. D’une meilleure organisation des soins de ville et d’un investissement supplémentaire dépend l’utilisation plus efficiente et plus raisonnée de l’hôpital.

Appelée à conclure, Emmanuelle WARGON estime que les ARS vont progressivement remédier à leurs défauts et prouver, par l’action, leurs capacités.

Patrick PERIGNON considère que la mise en place d’actions concrètes interprofessionnelles démontrera que les libéraux sont capables de faire des propositions et de travailler en interpro, même si la loi HPST ne leur a pas offert les outils pour cela.

Philippe GAERTNER confirme que les ARS doivent s’attacher à définir des projets concrets, en associant les professionnels libéraux.

Frédéric VAN ROEKHEGEM note que les ARS doivent aujourd’hui faire la preuve de leur valeur ajoutée, en maîtrisant la tentation de l’administration de la santé et privilégiant une action opérationnelle sur le terrain.

Michel CHASSANG souligne que le monde libéral considère qu’il n’est pas entendu par les ARS. Pour réussir, ces institutions doivent se fixer des objectifs simples d’assouplissement et de concertation. Ainsi, la démographie des professions de santé doit faire l’objet d’une négociation avec les professionnels. La permanence des soins, ambulatoire et hospitalière, doit permettre d’établir un lien entre les secteurs libéral et hospitalier.

Patrick GASSER signale que les PRS sont en cours de définition à marche forcée, ce qui empêche les professionnels de santé d’en appréhender les contours. Il rappelle que ce sont les professionnels présents sur les territoires qui connaissent le mieux ces territoires et sont les plus à mêmes de définir des zonages.

Interpelée sur le « mariage forcé » entre deux cliniques de Melun, Emmanuelle WARGON ne souhaite pas se prononcer, faute de connaissance du dossier. Quant à la démographie, elle précise que les ARS disposent de quelques moyens d’incitation pour encourager les professionnels à s’implanter dans des territoires sous-dotés.

Frédéric VAN ROEKHEGEM ajoute que la démographie résulte de plusieurs décisions : fixation des numerus clausus, durée des formations, etc. La loi donne aux ARS la responsabilité de l’élaboration du zonage. Les pouvoirs publics veillent toutefois à créer les conditions d’incitation des professionnels, via tout à la fois le zonage des ARS, la convention ou les actions des collectivités territoriales. Les règles du conventionnement dépendent certes de l’assurance maladie mais elles doivent s’articuler avec les décisions des ARS. Interrogé sur les relations entre les URPS et les caisses, Frédéric VAN ROEKHEGEM souligne que l’assurance-maladie souhaite travailler avec l’ensemble des acteurs mais se heurte à l’ambiguïté qui demeure entre le rôle des URPS et celles des syndicats au niveau local.

 

 
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