Quelle nouvelle organisation du système de soins ? Quelle place pour les libéraux de santé ?

Participent à cette table ronde : Marie-Sophie DESAULLE, Directrice générale de l’ARS des Pays-de-la-Loire ; Dominique LIBAULT, Chargé du programme PAERPA ; Frédéric Van ROEKEGHEM, Directeur général de l’UNCAM ; Jean-François REY, Président de l’UNPS ; Philippe GAERTNER, Président du CNPS. Cette table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT, Consultante en charge de la communication du CNPS.

I)     Les enjeux de la stratégie nationale de santé

Philippe GAERTNER souligne que la stratégie nationale de santé n’a d’intérêt que si elle permet un meilleur fonctionnement dans l’intérêt du patient. Par conséquent, les libéraux de santé doivent formuler des propositions concrètes de prise en charge de certaines typologies de patients.

L’un des enjeux majeurs de la stratégie nationale de santé est de maintenir les personnes le plus longtemps possible dans leur lieu de vie habituel. Pour éviter les points de rupture lors du passage ville-hôpital ou hôpital-ville, le CNPS préconise une véritable articulation entre l’hôpital et la ville. Cela suppose une reconnaissance de la coordination de la ville.

II)   Le PAERPA, matrice des coordinations futures ?

Dominique LIBAULT, Chargé du programme PAERPA, considère que la prise en charge à domicile ne pourra se développer qu’à la condition de mettre en place une coordination de proximité, dans une démarche co-construite. S’agissant du partage d’informations, l’instauration d’une messagerie sécurisée suppose une interopérabilité. Le PAERPA requiert trois éléments : la coordination de proximité, la coordination territoriale d’appui et la gestion des parcours ville-hôpital-EHPAD. Sans pour autant fixer des quotas, Dominique LIBAULT estime que 20 % de la population âgée de plus de 75  ans devrait faire l’objet d’un PPS. L’investissement en faveur de la coordination permettra de maîtriser les dépenses d’hospitalisation.

III) Le rôle des ARS dans la coordination

Marie-Sophie DESAULLE, Directrice générale de l’ARS des Pays-de-la-Loire, précise que les crédits octroyés aux régions supposent un retour sur investissement et partant, une amélioration de la réponse apportée aux personnes âgées. L’ARS des Pays-de-la-Loire s’inscrit dans une posture d’accompagnement et de mise en relation. En effet, elle travaille avec l’assurance maladie, la MSA et les URPS afin de désigner des médecins facilitateurs. Par ailleurs, un suivi annuel permet de vérifier l’atteinte des objectifs. Outre la problématique de l’accès aux soins, se pose celle de l’évitement des ruptures dues à une mauvaise organisation des soins. A la coopération avec la ville, s’ajoute celle avec le social et le médico-social afin d’assurer le maintien à domicile. Parallèlement, il faudra définir un lieu permettant aux ARS et URPS de travailler ensemble. Enfin, la question de la valorisation de la coopération devra être traitée non seulement à l’échelle nationale, mais aussi régionale.

IV) L’intérêt d’une convention

Jean-François REY, Président de l’UNPS, souligne que la loi HPST était mal faite puisque les fédérations n’ont pas d’existence syndicale. Chacun des choix des ARS sont orientés vers le public, mais contre le libéral. En outre, le développement de la coordination entre le secteur social et médico-social requiert la poursuite de l’informatisation des outils et la rémunération à la mission. Jean-François REY préconise la signature d’une convention pluriprofessionnelle nationale, à même de permettre une adaptation locale et une évolution des rémunérations.

V)  La maîtrise des dépenses de santé

Frédéric Van ROEKEGHEM, Directeur général de l’UNCAM, entend s’inscrire dans la stratégie nationale de santé en capitalisant sur les expériences menées par les uns et les autres. Quatre finalités doivent être poursuivies :

• améliorer la prévention des facteurs de risques ;
• mieux organiser les soins entre la ville et l’hôpital, en partenariat avec le médico-social afin de garantir une prise en charge efficiente des pathologies chroniques ;
• prévenir les hospitalisations et re-hospitalisations évitables par une meilleure prise en charge à domicile, en coordination avec les médecins libéraux ;
• inscrire la rémunération des initiatives dans une convention.

L’assurance maladie s’est engagée en faveur de la structuration des échanges informatisés. De surcroît, elle promeut les modes de soins de proximité et la mobilisation de l’offre libérale. Dès lors que l’ONDAM 2014 a été établi sur la base d’une sous-consommation de l’ONDAM 2013, il est probable que l’ONDAM 2015 soit contraint. L’intérêt de la négociation est donc de trouver des voies de passage.

Jean-François REY estime que la question des moyens procède d’un choix politique.

VI) L’invention de nouveaux modes d’action

Dominique LIBAULT juge que le défi financier pourra être relevé par l’invention de nouveaux modes d’action – à condition qu’ils soient véritablement évalués.

Sylvie FONTLUPT observe que l’innovation se traduit souvent par une pression sur les soins de ville.

Dominique LIBAULT s’inscrit en faux sur ce point.

Marie-Sophie DESAULLE estime que l’ONDAM requiert également une réflexion des établissements de santé sur leur organisation.

Frédéric Van ROEKEGHEM espère un relais libéral sur les programmes aval de l’hôpital. Les comptes rendus de sortie d’hospitalisation doivent donc être mis à la disposition des libéraux de santé. En outre, l’évolution de l’organisation des établissements de soins doit être négociée.

Philippe GAERTNER constate que les expérimentations locales sont difficiles à étendre. C’est pourquoi il importe de définir un dispositif national, assorti d’une déclinaison locale. Il faudra reconnaître la possibilité économique des prises en charge de la ville. Pour sa part, Philippe GAERTNER se déclare relativement confiant car les principes guidant l’action ne font pas l’objet de divergences fondamentales.

VII)      Echanges avec la salle

Le Docteur HEFLIGER vice-président du CDPS 91, demande si la prise en charge du risque de dépendance requiert un financement privé. Par ailleurs, quid de la valeur des actes ?

Dominique LIBAULT concède que les possibilités d’augmentation des prélèvements obligatoires sont très restreintes.

Frédéric Van ROEKEGHEM estime qu’il est nécessaire de réaliser des gains de productivité sur l’organisation du système de soins (recours et durée des séjours, remboursement des soins…) pour maintenir des niveaux de rémunération attractifs pour les professionnels de santé, tout en garantissant un système de soins de qualité. Par exemple, la réorganisation des plateaux techniques de biologie et le travail accompli avec les médecins en faveur de l’efficience a permis d’amortir l’impact des baisses tarifaires de la biologie.

Roger RUA est frappé par les contraintes administratives attachées aux dossiers PAERPA. Il convient d’assouplir le dispositif pour favoriser la coordination.

Dominique LIBAULT concède qu’il est nécessaire de réduire le temps administratif de chacun pour fluidifier l’organisation et permettre à chacun de se concentrer sur sa propre plus-value. En tout état de cause, l’adhésion des différents acteurs est clairement liée à la notion de simplicité.

Marie-Sophie DESAULLE souligne que la mise en œuvre d’un système concret nécessite un temps de discussion et de négociation.