Plan Juppé, lettres clefs flottantes : Le combat contre la maîtrise comptable

  

   

Élu à la tête du CNPS à la veille du plan Juppé, Claude Maffioli qui préside aussi la CSMF, doit mener l'un des combats les plus rudes dans l'Histoire des professionnels de santé. Contre un gouvernement de droite d'abord, puis contre un gouvernement de gauche.

- Vous êtes arrivé à la présidence du CNPS en juin 1995. Vous doutiez-vous que dans les mois qui devaient suivre, et même les années, les relations avec le gouvernement seraient aussi tendues ?

- Pas du tout. J'ai pris la présidence du CNPS après en avoir eu la vice-présidence aux côtés de Jacques Monnot. Notre but alors était de faire reconnaître le CNPS. C'était une structure de concertation créée par la CSMF, la CNSD et la FFSP, mais ce n'était pas un interlocuteur privilégié des politiques. Avec Jacques Monnot, nous avons essayé de faire comprendre qu'elle était représentative des professions de santé. La première période de ma présidence a consisté à continuer ce combat qui a abouti, lors de l'instauration de la conférence nationale de santé. Nous avons obtenu que le texte de loi, créant la CNS, précise que les représentants des professions de santé libérales étaient nommés par le CNPS. J'ai siégé au bureau de cette Conférence nationale de santé. Nous étions dans une logique de reconnaissance des uns et des autres et dans une démarche de maîtrise médicalisée aux lendemains de la loi Teulade de 1993 créant les unions régionales de médecins libéraux, et de la convention de 1993, créant les références médicales opposables.

Jacques Monnot, président et moi-même, vice président, avions été reçus par le maire de Paris Jacques Chirac. Les relations étaient bonnes. Puis, le CNPS a été reçu à l'Élysée par Jacques Chirac. Nous avions de bonnes perspectives de travailler en commun. Et puis, il y a eu le 15 novembre 1995, le discours d'Alain Juppé sur la Sécurité sociale à l'Assemblée nationale.

- Comment l'avez-vous reçu ?

- Comme un coup de Trafalgar. J'ai eu comme un électrochoc. Nous étions dans les tribunes de l'hémicycle car nous avions hâte de savoir ce qu'il en serait. J'avais rencontré la veille un conseiller d'Alain Juppé, Antoine Durleman qui ne m'avait rien laissé entendre. Aucun document écrit n'avait été remis. Les députés ont fait une standing ovation au Premier ministre sans avoir bien compris ce qu'il y avait dans le texte. Pourtant, le discours d'Alain Juppé était très clair : il y aurait un objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), assorti de reversements d'honoraires par les médecins s'il n'était pas tenu.

Nous entrions dans l'opposition au gouvernement, mais une opposition bien argumentée. Tout le combat que nous avons mené ensuite a consisté à dire ceci : il y a beaucoup de bonnes choses dans les ordonnances Juppé, ne serait-ce que l'amorce de la régionalisation de la santé avec les agences régionales de l'hospitalisation qui préfiguraient les agences régionales de santé et constituaient une véritable nouveauté politique. Les textes sur la formation médicale continue étaient bons. Mais il y avait un caillou : le bouclage comptable du système. Les médecins pouvaient faire tous les efforts possibles, si le chiffre prévu des dépenses était dépassé, ils devaient reverser une partie de leurs honoraires. Or, personne ne pouvait affirmer que l'Ondam répondait aux besoins de la population. Et le mécanisme entraînait une sanction collective qui touchait également ceux qui travaillaient bien comme ceux qui travaillaient mal. Un tel dispositif ne pouvait marcher. En 1996, tous les médecins libéraux ont pu en faire l'expérience, tous ont dû reverser une partie de leurs honoraires. Sur le plan conceptuel, ce n'était pas acceptable. Je ne pouvais demander de faire des efforts dans le cadre de la maîtrise médicalisée si les pénalités frappaient tout le monde, ceux qui faisaient des efforts comme ceux qui n'en faisaient pas. C'est uniquement ce « caillou » qui était nocif. On a mis du temps à le faire disparaître.

Quand la gauche est arrivée au pouvoir, la ministre des Affaires sociales, Martine Aubry qui avait critiqué ce type de reversement, instaure les lettres clefs flottantes. C'était toujours un dispositif comptable. On se basait sur des chiffres peu fiables et on décrétait une sanction collective. Il a fallu attendre 7 ou 8 ans pour que ce système soit modifié dans la loi. Parallèlement, étaient déposés  devant le conseil d'État et devant le Conseil constitutionnel des recours que nous avons gagnés et qui ont annulé ces dispositions.

- Dans quel climat se sont déroulées les assises du CNPS de mars 1996 en présence de Jacques Barrot et de Hervé Gaymard ?

- On ne pouvait rester dans un climat d'affrontement violent. Dans ce type de conflit, la solution provient d'un compromis. Je voulais garder le contact avec les politiques. Certains, au CNPS, étaient tellement remontés qu'ils ne voulaient pas inviter de personnalités politiques aux assises. J'ai essayé de leur faire comprendre qu'on pouvait en profiter pour faire passer des messages.

Jacques Barrot a été très bien. Il savait que sa venue était périlleuse, mais il a accepté de venir. Juste avant sa venue, j'ai fait un petit discours expliquant que j'avais donné ma parole que les choses se passeraient dans le calme. La réunion a été tendue, mais Barrot s'est expliqué et l'assistance lui a posé des questions sans concessions.

Nous étions en guerre contre les ordonnances Juppé, mais cela ne nous a pas empêché d'essayer de convaincre leurs auteurs de leurs erreurs avec des exemples concrets d'échec de la méthode employée. Nous avons peaufiné notre argumentation, mettant en évidence les dangers de ce fameux « caillou ». En face, ils commençaient à se dire que leur système était un échec. Nous étions au milieu du gué. La venue de Jacques Chirac à nos assises en 1999 se situe dans cette période. Son discours a été apaisant.

- Quelle était la tonalité des propositions du CNPS, présentées en 1997 aux assises de Paris, puis de toutes celles qui ont précédé les élections présidentielles de 2002 ?

- Nos propositions contenaient tout un chapitre sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Nous avons fait en sorte que ce concept devienne commun à toutes les professions de santé. Alors qu'il y avait des différences entre elles en ce qui concerne l'obligation ou non de la formation continue, que certaines avaient un Ordre et d'autres pas, la maîtrise médicalisée pouvait s'appliquer à tous les professionnels de santé.

Ce combat pour la maîtrise médicalisée a été dur, long. En 1995, nous n'étions pas très nombreux à s'opposer à la maîtrise comptable du plan Juppé. Mais il n'y a pas de cause perdue.

Nous avons eu, au sein du CNPS, des discussions sur la régionalisation vers laquelle le système tend de plus en plus. Nous avons mené une réflexion sur l'élargissement aux autres professions de santé du concept d'unions régionales, encore en gestation aujourd'hui.

- En 1998, Jacques Chirac vous reçoit à déjeuner à l'Élysée. Comment s'est déroulé le déjeuner ? Le président a-t-il fait son mea culpa ?

- Indéniablement, il a permis de recoller les morceaux et de repartir dans le bon sens. Il a fait appel à nous pour que nous continuions à discuter. Le dialogue n'a pas été rompu avec son équipe, notamment avec son secrétaire général.

- Durant votre présidence à la tête du CNPS, avez-vous reçu des soutiens extérieurs de la part de syndicats de salariés ou de partis politiques ?

- Oui. Mais auparavant, il a fallu faire de la pédagogie au sein même du CNPS. Tout le monde n'avait pas perçu les dangers de la maîtrise comptable. Certaines professions de santé étaient absentes des manifestations. Il a fallu convaincre qu'il fallait mener la lutte. Il a fallu établir une cohésion au sein du CNPS. Le fait qu'en 1996, il y ait eu un prélèvement exceptionnel sur les honoraires des médecins a été un exemple « grandeur nature » des dangers du dispositif mis en place.

Les syndicats de salariés, à part la CFDT, étaient assez peu favorables aux ordonnances Juppé qui comportaient des dispositions d'ordre social qui ne leur convenaient pas. Nous avons reçu leur soutien, en particulier celui de FO. De façon générale, lors de réunions au niveau des caisses, la CGT est notre allié le plus constant, tandis que notre adversaire le plus constant est le patronat. On ne peut faire plus corporatiste que le patronat qui n'a qu'une seule vision : payer le moins de charges possible. Pour lui, moins l'assurance maladie dépense, mieux il se porte. Tandis que la CGT estime qu'il faut assurer à tous les français des soins de qualité et que si ceux-ci coûtent, il faut prendre l'argent là où il est, sur le capital. La CGT n'est certes pas d'accord avec le secteur 2, car elle y voit une médecine à deux vitesses, mais elle n'est pas opposée à des dépenses supplémentaires justifiées.>

- Et les partis politiques ?

- Nous avons eu une période « hard » avec le RPR, d'autant plus qu'à un certain moment, le gouvernement, voyant que son système ne fonctionnait pas, a envoyé des « missi dominici » pour expliquer aux professions de santé le texte des ordonnances. Il ne pouvait y avoir d'action plus négative que celle-ci : dire aux professions de santé qu'ils ne comprenaient rien au texte était le plus sûr moyen de les faire monter aux créneaux.

Alors que le corps médical penche plutôt à droite, il a fallu du temps pour mettre un terme à ce duel de famille. Il en reste encore des traces aujourd'hui. Si un conflit survient entre le gouvernement et les professions de santé, il suffit de rappeler 95 pour que les politiques se mettent à réfléchir.

Quant à la gauche, elle nous soutenait sans nous soutenir. Elle était finalement plutôt satisfaite que les dispositions impopulaires soient prises par la droite. Quand l'assemblée nationale a été dissoute, on nous a laissé entendre qu'elle allait revenir sur les ordonnances Juppé. Nous avons attendu un an. Un an durant  lequel les relations étaient plutôt bonnes. Puis, Martine Aubry a pris la décision d'instaurer des lettres clefs flottantes, déclenchant une nouvelle guerre. Ce n'est qu'en 2002, qu'un contrat a été passé avec le pouvoir politique pour que ces dispositions soient supprimées.

- Qu'est-ce qui a motivé les autres professions de santé à suivre les médecins dans leur combat contre les ordonnances Juppé, puis contre la maîtrise comptable ?

- Deux choses. D'une part, alors que les médecins étaient les premiers visés, les autres le seraient un jour ou l'autre. Ensuite, ce sont toujours les médecins qui bougent en premier. Les politiques pensent qu'à partir du moment où un système est mis en place pour les médecins, il marchera pour les autres professions de santé.

- Quel est votre regard sur la situation actuelle ?

- J'éprouve de la tristesse, parce que je trouve que l'Histoire est un perpétuel recommencement. Les problèmes sont identiques aujourd'hui et amènent aux mêmes conclusions. On ne laisse pas de temps au temps. Chacun a sa part de responsabilité. Les syndicats devraient être une force de proposition permanente sans avoir peur d'évoquer certaines modifications. Or, ce n'est pas toujours le cas. Prenons l'exemple de la coopération interprofessionnelle, dossier que je suis depuis que je suis à la Haute Autorité de Santé. Il faut probablement une redéfinition des missions et des champs de travail des professions de santé, ce qui veut dire remettre en cause la maîtrise des médecins sur le système. Il faut y réfléchir. Il fa    ut que les syndicats se saisissent de ces sujets : coopération interprofessionnelle, télémédecine, maisons de santé.

Quant aux politiques, ils n'arrêtent pas de dire, quel que soit leur parti, que « rien ne se fera sans les professions de santé » et ils sortent des textes anti-professions de santé. Pourquoi ? Parce que les propositions d'adaptation du système sont faites par des technocrates. Les ministres ne font que passer. Les technocrates ressortent de leurs cartons leurs projets. C'est ce qui arrive encore aujourd'hui. Une fois de plus, nous subissons cette montée de la technocratie qui nous tue tous.  

 
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