État des lieux et enjeux des réformes en santé


Sylvie FONLUPT

Pour contextualiser cette matinée, le CNPS a fait appel à une experte des modes de rémunération, qui nous présentera les modes de rémunération dans d’autres pays de l’OCDE.

Valérie PARIS

Je vous remercie pour cette invitation à contribuer à vos travaux. Ma présentation vise essentiellement à situer les propositions de réforme dans un contexte international. Je n’aborderai pas la France qui est le sujet principal des autres interventions de la matinée. Les modes de paiement utilisés dans l’OCDE pour l’organisation des soins présentent des avantages et des inconvénients.
Le paiement à l’acte et la tarification à l’activité incitent un volume de soin plus élevé, ce qui est souhaitable jusqu’à un certain point. La rémunération de type T2A est systématiquement de conduire les établissements à adopter des comportements non souhaités, à sélectionner les patients, à se concentrer sur les interventions rentables, à manipuler le codage de leur activité, etc. Tous les systèmes de santé souffrent de problèmes de coordination et de qualité des soins.
Les pays ont progressivement adopté plusieurs stratégies. Ils ont combiné différents modes de paiement. Ils ont ajusté les paiements existants pour pallier la sélection des risques. Ils ont introduit de nouveaux types de paiement. Un rapport a été publié en 2016 sur les nouveaux modes de paiement du système de santé de l’OCDE.
Le rapport de 2016 distingue trois objectifs : recherche de l’amélioration de la coordination des soins, recherche de l’amélioration de la qualité, recherche de l’amélioration de l’efficience. Les études distinguent deux modes de paiement, d'une part les paiements qui s’ajoutent à la rémunération de base du professionnel du type ROS ou d'autre part les paiements au forfait.
Le programme de Disease management est introduit depuis 2002 en Allemagne pour six pathologies. Le programme encourage la délivrance de soins de qualité pour les patients de maladies chroniques. Il est développé par les assureurs et des associations de médecins. Il doit être accrédité par une instance de régulation des assureurs. Les médecins perçoivent un forfait pour encourager la coordination des soins. À la fin de l'année 2017, il y avait 9 000 programmes en Allemagne. 8 millions de patients ont adhéré à un ou des programmes.
De nombreuses études ont porté sur l’impact des DMP en matière de qualité des soins. Les résultats sont parfois contradictoires. Par exemple, une étude montre que la BPCO n’a pas d’impact sur la maladie, alors qu’une autre révèle un impact positif sur la morbidité avec des coûts plus élevés.
Depuis la fin des années 90 et le début des années 2000, de nombreux pays ont introduit des paiements à la performance relatifs à la qualité des soins ou l’efficience. Les objectifs sont relatifs à la qualité de la prise en charge pour les maladies chroniques, la prévention, l’informatisation du cabinet ou la fourniture de services complémentaires. En 2016, 14 pays de l’OCDE utilisaient des paiements à la performance ou P for P pour le premier recours, 7 pays pour les spécialistes. Le bonus représente de 4 à 7 % du revenu des généralistes australiens, 15 % du revenu des généralistes britanniques et 45 % du revenu des généralistes estoniens. Le résultat des P for P a un impact modeste sur la progression des indicateurs. L’intérêt principal du paiement à la performance repose sur le fait que les payeurs réussissent à monitorer une partie de la qualité des soins.
Dans les hôpitaux, les objectifs des programmes de performance varient selon les régions et les pays : réduction des listes d’attente, réduction de la mortalité à 30 jours, etc. Les P for P appliqués aux hôpitaux peuvent être des bonus ou malus, de 0,5 % à 4 % du revenu sous forme de bonus, jusqu’à -3 % du revenu des hôpitaux sous forme de malus. L’Angleterre souhaite améliorer le respect des bonnes pratiques durant un séjour. Dans ce pays, le tarif est calculé en fonction des coûts moyens d’une prise en charge idéale. Un bonus est accordé si des indicateurs de qualité sont positifs.
Divers modes de paiement se substituent à la rémunération de base :
•    le forfait de prise en charge pour les maladies chroniques : depuis 2007 à 2010, les Pays-Bas ont développé ces paiements. Les assureurs proposent de verser un forfait couvrant l’intégralité des soins ambulatoires. Il est négocié entre assureurs et groupes de médecins. Ce système offre des progrès dans la qualité des soins au prix d’une augmentation des coûts.
•    le forfait par épisode de soin : ce système consiste à verser un forfait pour la prise en charge globale du patient autour d’une intervention chirurgicale. Ces paiements ont été expérimentés au début des années 1990 aux États-Unis. Les établissements devaient assumer les coûts liés à d’éventuelles complications telles les infections nosocomiales. La Suède a lié 10 % de la rémunération aux résultats rapportés par les patients. Ce système a permis de faire des économies sans améliorer la qualité. Une contradiction apparaît entre le potentiel de ce système et le choix des patients.
•    les budgets virtuels pour une population ou ACOs utilisés aux États-Unis encouragent la coordination des soins. L’assureur contracte avec une organisation qui s’engage à limiter la progression des dépenses de santé pour une population couverte. La rémunération des prestataires n’est pas impactée. Les économies réalisées sont partagées avec les professionnels. En 2017, 400 ACO étaient expérimentés dans le cadre du Medicare, 200 par des assureurs privés. Les expérimentations ont conduit à une amélioration de la qualité des soins.
En conclusion, les pays de l’OCDE ont fait preuve d’une grande créativité en matière de paiements innovants. Il est important de tirer les leçons de ces expériences.

Marco MAZEVET

Nous notons un enthousiasme lié au changement de rémunération. Il est difficile de standardiser les résultats des indicateurs de santé et d’évaluer l’efficacité de ces dispositifs. Avez-vous évalué les différents types de rémunération ?

Valérie PARIS

Non. Nous avons utilisé les évaluations produites. Tous les programmes n’ont pas été évalués. Nous préconisons qu’ils soient évalués par des organisations indépendantes plutôt que les organisations qui les mettent en place.

Nathalie FERRAND

Je vous remercie pour cette présentation très intéressante. N’est-il pas possible d’agir sur les causes des maladies chroniques ? La focalisation sur la qualité des soins ne risque-t-elle pas d’aboutir à un besoin de patient de qualité, finalement peu malade ? Ne faut-il pas encourager une évolution du système de santé, tenant compte de tous les facteurs qui impactent sur la santé (agriculture, transport, etc.) ?

Valérie PARIS

La prévention est prise en compte dans les modèles comme la ROSP. Il vaudrait mieux se concentrer sur les causes du diabète de type 2, mais il faut s’occuper des malades. L’information du patient est un axe essentiel pour améliorer la pertinence des soins.

Gérard RAYMOND

Cette évolution ne peut se dérouler qu’avec l’adhésion et la participation des patients.

Valérie PARIS

La décision partagée est une condition de l’adhésion.

Sylvie FONLUPT

Avez-vous étudié les modalités de mise en œuvre des modifications des modes de rémunération des professionnels de santé ?

Valérie PARIS

Les configurations varient selon les pays. Les programmes ont donné lieu à des expérimentations. Les professionnels ont souvent été impliqués dans la définition des indicateurs de qualité.

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