Actualités du CNPS
Quelles modalités économiques aux nouvelles organisations ?

Participent aux échanges :
Jean-Marc AUBERT, Directeur de la DREES
Lamine GHARBI, Président de la FHP
Philippe VERMESCH, Président du SML
Jean-Paul ORTIZ, Président de la CSMF
La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

La réforme du système de santé qui vient d’être présentée s’accompagne d’une réforme du financement et de la rémunération. La tarification à l’acte ne semble plus la bienvenue. De nouveaux modes de rémunération sont prévus, comme les paiements à l’épisode. Pouvez-vous nous éclairer sur le sujet ?

Jean-Marc AUBERT

Le débat entre rémunération à l’activité et capitation, qui est très prégnant en France, me semble dépassé. En Angleterre, les professionnels sont massivement libéraux ; pourtant, ils sont rémunérés à la capitation. Dans d’autres pays, les médecins sont fonctionnaires ; pourtant, ils sont rémunérés à l’activité. La rémunération et le statut du « producteur » sont donc deux éléments différents.

Nous passons notre vie à acheter des bundles à l’État ou à des personnes indépendantes. Le changement ne doit donc pas nous choquer. L’achat à l’unité sera de plus en plus remplacé par des achats groupés à un ensemble de professionnels qui pourront s’organiser comme ils le souhaitent.

Comprenons bien qu’il existe deux sujets différents : le statut et l’organisation des structures d’une part, leur financement d’autre part.

Sylvie FONLUPT

Qu’est-ce qui pousse les pouvoirs publics à remettre en cause le paiement à l’acte ? Est-ce la décroissance de la valeur des actes qui est visée ?

Jean-Marc AUBERT

Je ne crois pas que cette motivation de décroissance existe. Nous bougeons parce que nous apprenons du passé. Tous les pays font évoluer en permanence la manière de rémunérer, et ce dans tous les domaines. Lorsque nous nous sommes demandé si notre organisation était pertinente, nous avons regardé ce qui se faisait à l’étranger. Les assistants médicaux existent dans de nombreux pays. Nous ne pensons pas qu’il existe un modèle unique. Nous sommes complètement ouverts.

La transformation n’est pas un effet de mode. Il s’agit d’une longue évolution, qui a commencé en 1945. L’évolution de la tarification accompagne l’évolution de la pratique et des besoins. L’apparition de nouveaux services conduira à de nouvelles organisations.

Il ne faut donc pas imaginer que les nouveaux modes de tarification ont pour objet de réguler la dépense, car ce n’est pas le cas. En revanche, il n’y aura pas d’amélioration de la qualité de vie des patients si la qualité de vie des professionnels se dégrade. Nous avons un objectif de mise en œuvre au 1er janvier 2020.

Philippe VERMESCH

Je persiste à penser que le mal est l’insuffisance de la rémunération du paiement à l’acte.. C’est cela qui fait que nous nous retrouvons aujourd'hui avec un manque crucial de médecins sur le terrain. Quant au forfait, il est en corrélation avec une sorte de capitation de l’acte.

Jean-Paul ORTIZ

L’acte médical est effectivement sous-payé. Le forfait a déjà été introduit. Une partie de l’activité médicale ne peut pas être rémunérée autrement que par un forfait. Faut-il aller jusqu’à un forfait rémunérant la prise en charge en soins d’un patient atteint d’une maladie chronique ? Il faut en discuter, même si le paiement à l’acte doit rester le cœur de la rémunération du médecin libéral. Le forfait peut rémunérer des missions comme l’éducation thérapeutique ou la coordination.

Les nouvelles organisations, en cultivant la coordination entre les acteurs de ville, peuvent-elles nous permettre de gagner en efficience, donc de dégager des marges ? Il s’agit d’un autre sujet, qui posera la question de la répartition de ces marges. Je veux bien en discuter. Peut-être, en étant disruptif, y trouverai-je mon compte, mais je préfère les ACO aux épisodes de soins.

Lamine GHARBI

De mon côté, je considère qu’il ne faut pas toucher à la tarification à l’activité.

Sylvie FONTLUPT

Le PLFSS introduit une augmentation de la dotation à la qualité. Qu’en pensez-vous ?

Lamine GHARBI

Ceux qui ne seront pas aux standards qualitatifs pourront être pénalisés, mais c’est déjà le cas actuellement. Je ne suis donc pas choqué. En revanche, les établissements qui ne sont pas certifiés dans une activité doivent être fermés. Il en existe dans toutes les fédérations. Par ailleurs, pourquoi ne pas prévoir des seuils d’activité par praticien ? Je suis favorable aux seuils et aux évaluations.

Jean-Marc AUBERT

Je suis d’accord : il faut faire quelque chose vis-à-vis des établissements qui sont médiocres. L’exigence des Français est élevée.

Dans tout cela, la tarification est un outil, mais un outil parmi d’autres. Elle ne va pas résoudre le problème de l’enveloppe budgétaire et du suivi de l’ONDAM.

Sylvie FONTLUPT

Qu’en est-il de la régulation de l’ONDAM ?

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Au-delà de la SISA et des CPTS, faut-il inventer de nouvelles formes juridiques ?

Participent aux échanges :
Laurent HOUDART, Avocat
François BLANCHECOTTE, Président du CNPS
Philippe VERMESCH, Président du SML
La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

La réforme incite les professionnels de santé à se regrouper en CPTS. Un rapport récent de l’IGAS a montré que les statuts juridiques de ces CPTS étaient encore flous. Les SISA sont-elles une solution ou faut-il légiférer pour pouvoir déployer les CPTS ?

Laurent HOUDART

Les CPTS fonctionneront si les professionnels de santé disposent de moyens juridiques qui leur offrent une sécurité suffisante. La CPTS est un mode d’organisation, ce n’est pas une forme juridique. La SISA est une forme juridique créée pour les MSP. Elle permet le partage des honoraires, mais ce n’est pas une baguette magique. Les professionnels de santé y adhèrent à titre individuel. De plus, la SISA est une société civile. La responsabilité de ses membres est indéfinie et non solidaire. D’ailleurs, la SISA est une difficulté pour certaines MSP qui se constituent en associations. Utiliser la SISA pour les CPTS serait donc impossible.
Le dispositif juridique à venir sera essentiel pour la réussite des CPTS. Ainsi, la coopérative pourrait être un très bon système, y compris du point de vue de la gouvernance.

François BLANCHECOTTE

Nous connaissons bien les sociétés coopératives dans notre secteur. Elles règleraient en partie le problème, moyennant quelques adaptations. Les premières CPTS sont nées sous un statut d’association loi 1901 qui n’apporte pas toutes les garanties nécessaires. Nous avons donc besoin d’une véritable étude juridique.

Laurent HOUDART

Nous avons besoin de structures souples qui permettent notamment d’accueillir tous les acteurs et de partager les rémunérations. De ce point de vue, les SCIC (sociétés coopératives d’intérêt collectif) ne seraient pas une bonne idée.

Sylvie FONTLUPT

La gestion des CPTS requiert des compétences que n’ont pas forcément les professionnels libéraux de santé. Comment s’organiser pour y faire face ?

Laurent HOUDART

Votre question est centrale. La tentation de s’en remettre à un tiers extérieur existe. La CPTS se pose comme le chaînon manquant, à condition de trouver un mécanisme de gestion qui ne demande pas un surcroît de travail aux professionnels libéraux.

Sylvie FONTLUPT

Ne serions-nous pas en train de préparer le terrain à une industrialisation du secteur libéral ?

Laurent HOUDART

Si l’organisation territoriale a une structure suffisamment coordonnée, la tentation sera grande, d’où la nécessité d’un encadrement juridique efficient pour les CPTS.

De la salle

L’exemple des coopératives agricoles n’incite pas vraiment à privilégier ce type d’organisation.

Laurent HOUDART

Les coopératives sont une forme juridique. Certaines fonctionnent bien, d’autres non. Notre modèle ne doit pas être celui de la coopérative agricole, mais ne rejetons pas pour autant cette forme d’organisation sans y réfléchir. Dans d’autres domaines, les coopératives ont permis aux professionnels de conserver leur indépendance.

François BLANCHECOTTE

Nous avons besoin d’une organisation très simple qui n’apporte pas une extraordinaire complexité juridique. La fédération des CTPS doit poser un certain nombre de principes, dont la garantie d’indépendance, puis les juristes s’occuperont de les décliner. Les professionnels ont besoin d’un outil clair et simple.

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Conclusion de la Journée de rentrée du CNPS 2018

Catherine MOJAISKY

Les débats ont été passionnants, mais parfois très ésotériques. Nous avons vraiment besoin d’un glossaire qui aide tous les professionnels de santé à mieux comprendre nos échanges. Nous sommes favorables aux CPTS. Il est fondamental que nous créions des réseaux entre soignants. Par ailleurs, dans les cabinets dentaires, les assistants augmentent le taux de travail médical des dentistes. Ce temps de travail en plus nous permet de les rémunérer. En revanche, nous devons nous améliorer dans notre rôle d’employeur, car nous ne sommes pas préparés face à la complexité du Code du travail.

 
Publicité : le CNPS redoute une dérive commerciale de la santé
Le Conseil d'État a recommandé dans un rapport de lever l'interdiction générale de publicité concernant les professions de santé libérales réglementées.

Si le fait de pouvoir afficher plus librement notamment, dans le cadre des sites professionnels ou des plateformes de rendez-vous en ligne, différentes informations relatives à la formation et aux spécialités ou sur spécialités permettrait de s’adapter aux exigences des patients, en revanche le CNPS est très réservé sur l’introduction de la publicité.

L’ouverture de la publicité comporte le risque d’une dérive commerciale du secteur de la santé qui ne serait ni dans l’intérêt des patients ni dans celui des financeurs. En particulier, le CNPS imagine mal comment le Gouvernement pourrait à la fois prôner la pertinence des actes et la compétition commerciale entre les acteurs du soin.

La communication publicitaire qu’ont récemment utilisée les centres de santé a démontré les excès des démarches commerciales. Lorsque la principale préoccupation n’est plus de soigner mais de « rentabiliser » les investissements publicitaires, on aboutit à des catastrophes de type DENTEXIA.

Aussi le CNPS demande qu’aucune décision ne soit arrêtée dans ce dossier sans discussion préalable avec les représentants des professions concernées.
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Retour sur la Convention de printemps du CNPS 2018

    

   

Discours de François BLANCHECOTTE, Président du CNPS

 

Mesdames, Messieurs,
Mesdames, Messieurs les Présidents de syndicats membres du CNPS,
Mesdames, Messieurs les Présidents et représentants des CDPS et CRPS,
Mes chers amis, 

Je suis particulièrement heureux de vous accueillir à cette convention, organisée par le CNPS, et je tiens à vous remercier de votre fidélité malgré les difficultés de transport auxquelles nous sommes confrontés aujourd’hui.

Mais l’agenda social de la SNCF n’est pas ce qui a guidé le CNPS dans la reformulation de notre convention de printemps. Nous avons voulu vous proposer un rendez-vous plus concentré sur une demi-journée, laissant plus de place à l’expression des intervenants afin de creuser un sujet. J’espère que cette nouvelle formule vous conviendra.

Lorsque nous avons conçu le programme, nous avions envisagé de traiter de façon pratique comment la stratégie nationale de santé, publiée fin décembre au Journal officiel, allait modifier le quotidien des libéraux de santé.

Mais, si vous me permettez cette métaphore ferroviaire d’actualité, un train en cache souvent un autre. La stratégie de transformation du système de santé lancée début février par le Premier ministre, qui en est le versant opérationnel et concret, est en réalité ce dont nous allons traiter.

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Stratégie nationale de santé : finalité et contenu

Dr Michel VARROUD VIAL
Conseiller médical offre de soins primaires, Direction Générale de l’Offre de soins

Sylvie FONLUPT

Cette première séquence vise à présenter le contenu de la stratégie nationale de santé, ou la stratégie de transformation du système de santé. La ministre de la Santé a publié sa stratégie nationale pour 2018-2022 en décembre. En février, elle a lancé les cinq chantiers de transformation du système de santé. La réforme est menée très rapidement.

Michel VARROUD-VIAL

Je vous présenterai les intentions et la configuration de ce chantier de stratégie de transformation du système de santé (STSS), annoncé en février.

La stratégie est issue de la perception que le système de santé a besoin d’une profonde transformation puisqu’il est à bout de souffle. L’accès aux soins, le burn out des professionnels ou la soutenabilité du système requièrent une stratégie globale de transformation et non des réformes partielles.

Cinq chantiers sont lancés : tous sont complémentaires. Le premier porte sur la pertinence, pas seulement des soins, mais aussi des parcours (ou prise en charge coordonnée d’un patient). Des mesures phares sont annoncées : la Haute Autorité de Santé publiera des critères de pertinence sur dix pathologies, dont le diabète et l’insuffisance rénale chronique, en coordination avec les CNP et le collège de médecine générale. Il s’agit aussi de mesurer la satisfaction des patients. Ces indicateurs représentent 40 millions d’euros dans le budget de l’ONDAM de 80 milliards d’euros. Il s’agit également d’améliorer la qualité des soins et de leur soutenabilité, sachant que 30 % des actes sont inutiles. Les pilotes sont le Pr Dominique Le GULUDEC, le Pr Olivier LYON-CAHEN et Alain-Michel CERETTI.

Le second porte sur le financement et la régulation. Ceci passe par l’abandon d’une rémunération uniquement basée sur l’activité pour une rémunération à 50 % à l’activité et à 50 % à la performance ou aux parcours qui aboutiront à des coopérations nécessaires entre acteurs. Ce chantier s’appuiera sur l’article 51 de la LFSS2018 qui permet de lancer des expérimentations. Ces expérimentations ne permettront pas de déroger aux compétences des uns et des autres. Les pilotes sont Jean-Marc AUBERT et Nathacha LEMAIRE.

Le troisième chantier est celui du numérique et vise à généraliser l’accessibilité en ligne des patients à leurs données médicales, à dématérialiser les prescriptions et à simplifier le partage de l’information entre les professionnels de santé (MSS, hôpital numérique, e-parcours et SNAC, DMP et gestion des bases de données). Les pilotes sont Dominique PON et Annelore COURY.

Le quatrième concerne les ressources humaines et vise à améliorer la qualité de vie au travail, grâce à des méthodes de gestion adaptées, et à traiter la formation des professionnels de santé. Les pilotes sont Stéphanie RIST, Antoine TESNIERE et un étudiant pour la formation et Aurélien ROUSSEAU pour les ressources humaines.

Le cinquième est celui de l’organisation territoriale des soins, point majeur du système de santé. L’idée est de décloisonner les acteurs. La structuration des soins de ville constitue un premier chantier. Il convient de trouver de nouveaux modes de fonctionnement. L’articulation entre le premier et le second recours est un point important dans les soins de ville, ainsi qu’entre soins de ville et GHT. L’organisation territoriale élargie vise à offrir une offre de santé globale à la population, avec des offreurs libéraux et publics. L’expérimentation et les nouveaux modes de tarification devraient permettre d’aboutir à cette nouvelle organisation. Les pilotes sont Pierre PRIBILE et Norbert NABET.

Les pilotes s’appuieront sur trois concertations : institutionnelles avec les fédérations, les syndicats et les associations, patients et professionnels avec des focus-groupes et une consultation citoyenne, et régionales avec les ARS et les CRSA.

Les pilotes cadrent actuellement la concertation. Une feuille de route opérationnelle devrait être proposée en mai, sauf pour le chantier relatif à la réforme du financement pour lequel les propositions sont plutôt attendues en fin d’année. La consultation citoyenne numérique devrait être réalisée en juin.

Sylvie FONLUPT

Le terme de ressources humaines ne trahit-il pas le souhait d’étatiser ? Des professionnels de santé libéraux peuvent-ils être concernés par ce terme ?

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Focus sur la pertinence

Intervenants :

M. Nicolas REVEL, Directeur Général de l’UNCAM
Pr Dominique LE GULUDEC, Présidente de la HAS
Dr Catherine MOJAÏSKY, Présidente de la CNSD

La table ronde est animée par Sylvie FONTLUPT.

Sylvie FONLUPT

La pertinence fait l’objet du premier chantier. La ministre indique qu’entre 20 et 40 % des actes sont inutiles. Vous êtes la pilote du chantier, Madame la Présidente.

Dominique LE GULUDEC

Je suis cardiologue et médecin nucléaire et suis présidente de la HAS depuis décembre 2017.

Nous avons un bon système de santé, même s’il n’est pas parfait, et nous voulons le maintenir. Régulons-le nous-mêmes, par la qualité, nous professionnels. Nous devons saisir cette chance.

La pertinence s’entend au sens de la pertinence clinique, au niveau individuel, pour la HAS. Il s’agit de la bonne intervention, au bon moment, pour le patient.

C’est à la fois pas trop et pas trop peu. Une intervention peut être inutile, avec des coûts et des risques injustifiés. Le trop peu a également des conséquences, avec des pertes de chances pour les patients.

Le trop est davantage documenté et lié à des raisons culturelles, au fait que des patients préfèrent avoir des prescriptions, au rôle de l’industrie, aux professionnels qui craignent de passer à côté d’un diagnostic.

La sous-utilisation est constatée en prévention et s’accompagne d’un sous-accès aux soins, d’une valorisation insuffisante de certains soins – comme les soins conservateurs en dentaire.

Cette pertinence clinique diffère de l’efficience du système et repose sur trois éléments : la connaissance scientifique, l’expérience du professionnel et les préférences du patient. Les recommandations permettent de construire cette pertinence, même si une récente étude montre qu’en Australie, le taux d’adhésion sur les parcours définis en pédiatrie est de 60 %.

La Haute Autorité de Santé doit évaluer les produits, en vue de leur remboursement, certifier les établissements et recommander des bonnes pratiques. Nous avons un programme pluriannuel de pertinence, construit avec les CNP. La HAS réunit tous les acteurs, gère les intérêts déclarés, utilise des méthodes et regarde la littérature internationale, avec transparence, rigueur et indépendance.

Sylvie FONLUPT

Il vous est demandé de définir des parcours pour les dix pathologies les plus fréquentes. Comment définir une rémunération au parcours ?

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